1 Чнадгортанник; 2Чпреддверие гортани; 3Чпреддверна¤ складка; 4Чжелудочек гортани; 5Чголосова¤ складка; 6Чподголосова¤ полость.

—лизиста¤ оболочка преддвери¤ гортани очень чувствительна: при раздражении ее (частицы пищи, пыль, химические вещества и др.) рефлекторно возникает кашель. ѕод слизистой оболочкой гортани находитс¤ прослойка соединительной ткани, содержаща¤ большое количество эластических волокон Ц фиброзно-эластическа¤ мембрана. Ќазванные выше св¤зки преддвери¤ и голосовые св¤зки ¤вл¤ютс¤ част¤ми этой перепонки.

√ортань служит не только дл¤ проведени¤ воздуха, но ¤вл¤етс¤ также органом звукообразовани¤. ћышцы гортани при сокращении вызывают колебательные движени¤ голосовых св¤зок, передающиес¤ струе выдыхаемого воздуха. ¬ результате этого возникают звуки, которые с помощью других органов, участвующих в звукообразовании (глотка, м¤гкое небо, ¤зык и др.), станов¤тс¤ членораздельными.

¬оспаление слизистой оболочки гортани называетс¤ ларингитом.

16.3.3. —троение трахеи и главных бронхов

“рахе¤, trachea, или дыхательное горло, имеет форму трубки длиной 9-11 см, диаметром 1,5-2,7 см. ќна начинаетс¤ от гортани на уровне границы VI-VII шейных позвонков, через верхнюю апертуру грудной клетки проходит в грудную полость, где на уровне V грудного позвонка делитс¤ на два главных бронха Ц правый и левый. Ёто место носит название бифуркации трахеи. ¬ соответствии с месторасположением в трахее различают две части Ц шейную и грудную. —переди от трахеи наход¤тс¤ подподъ¤зычные мышцы шеи, перешеек щитовидной железы, руко¤тка грудины и другие образовани¤, сзади к ней прилежит пищевод, а с боков Ц сосуды и нервы.

—келет трахеи составл¤ют 16-20 неполных хр¤щевых колец, соединенных между собой кольцевыми св¤зками. «адн¤¤, прилежаща¤ к пищеводу стенка трахеи м¤гка¤ и называетс¤ перепончатой. ќна состоит из соединительной и гладкой мышечной ткани. »знутри трахе¤ выстлана слизистой оболочкой, содержащей много слизистых желез и лимфатических фолликулов.

¬оспаление слизистой оболочки трахеи называетс¤ трахеитом.

√лавные бронхи, bronchus principalis, правый и левый, направл¤ютс¤ от трахеи в соответствующее легкое, в воротах которого дел¤тс¤ на долевые бронхи. ѕравый главный бронх шире, короче левого и отходит от трахеи более отвесно, поэтому инородные тела, попадающие в нижние дыхательные пути, обычно оказываютс¤ в правом бронхе. ƒлина правого бронха 1-3 см, а левого 4-6 см. Ќад правым бронхом проходит непарна¤ вена, а над левым Ц дуга аорты. —тенки главных бронхов, как и трахеи, состо¤т из неполных хр¤щевых колец, соединенных св¤зками, а также из перепонки и слизистой оболочки. ¬оспаление бронхов Ц бронхит.

16.3.4. —троение легких

Ћегкие, pulmones, правое и левое, занимают большую часть грудной полости. ѕо форме каждое легкое напоминает конус. ¬ нем различают нижнюю расширенную часть Ц основание легкого и верхнюю суженную часть Ц верхушку легкого. ќснование легкого обращено к диафрагме, а верхушка выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы. Ќа легком различают три поверхности Ц реберную, диафрагмальную и медиальную и два кра¤ Ц передний и нижний. ¬ыпукла¤ реберна¤ и вогнута¤ диафрагмальные поверхности легкого прилежат соответственно к ребрам и диафрагме. ћедиальна¤ поверхность легкого вогнута¤, обращена к органам средостени¤ и позвоночному столбу. ќна подраздел¤етс¤ на две части: средостенную и позвоночную. Ќа средостенной поверхности левого легкого имеетс¤ сердечное вдавление, а на его переднем крае Ц сердечна¤ вырезка. ќба кра¤ легкого острые, передний край отграничивает реберную поверхность от медиальной, а нижний край Ц реберную поверхность от диафрагмальной.

Ќа медиальной поверхности легкого имеетс¤ углубление Ц ворота легкого. „ерез ворота каждого легкого проход¤т главный бронх, легочна¤ артери¤, две легочные вены, нервы, лимфатические сосуды, а также бронхиальные артерии и вены. ¬се эти образовани¤ у ворот легкого объединены соединительной тканью в общий пучок, называемый корнем легкого.

ѕравое легкое по объему больше левого и состоит из трех долей: верхней, средней и нижней. Ћевое легкое разделено на две доли: верхнюю и нижнюю. ћежду дол¤ми проход¤т глубокие междолевые щели: две (коса¤ и горизонтальна¤) на правом и одна (коса¤) на левом легком. ƒоли легкого подраздел¤ютс¤ на бронхолегочные сегменты, сегменты состо¤т из долек, а дольки - из ацинусов.

јцинусы ¤вл¤ютс¤ функционально-анатомическими единицами легкого, которые осуществл¤ют основную функцию легких Ц газообмен.

√лавные бронхи в области ворот соответствующего легкого подраздел¤ютс¤ на долевые бронхи: правый на три, а левый на два бронха. ƒолевые бронхи внутри легкого дел¤тс¤ на сегментарные бронхи.  аждый сегментарный бронх внутри своего сегмента образует несколько пор¤дков меньших по калибру ветвей (ветви сегментарных бронхов). ќни по своему диаметру (2-5 мм) считаютс¤ средними бронхами и в свою очередь подраздел¤ютс¤ на несколько пор¤дков мелких бронхов (диаметр 1-2 мм). ¬се разветвлени¤ бронхов внутри легкого составл¤ют бронхиальное дерево.

—амые малые по калибру бронхи (диаметр около 1мм) вход¤т по одному в каждую дольку легкого (дольковые бронхи) и подраздел¤ютс¤ на бронхиолы Ц трубочки диаметром около 0,5 мм.  онечные бронхиолы разветвл¤ютс¤ на дыхательные (респираторные) бронхиолы, которыми начинаютс¤ ацинусы.  ажда¤ дыхательна¤ бронхиола 1-го пор¤дка делитс¤ на меньшие по диаметру ветви Ц дыхательные бронхиолы 2-го и 3-го пор¤дка, переход¤щие в расширени¤ Ц альвеол¤рные ходы и альвеол¤рные мешочки. —тенки альвеол¤рных ходов и мешочков состо¤т из альвеол легкого; альвеолы имеютс¤ и на стенках дыхательных бронхиол.

—тенки крупных долевых сегментарных бронхов по своему строению сходны со стенками трахеи и главных бронхов, но скелет их образован не хр¤щевыми кольцами, а пластинками гиалинового хр¤ща. —лизиста¤ оболочка бронхов выстлана мерцательным эпителием. —тенки бронхиол тоньше стенок мелких бронхов, в них отсутствуют хр¤щевые пластинки, но много гладкомышечных волокон. —лизиста¤ оболочка бронхиол выстлана кубическим эпителием.

Ѕронхолегочный сегмент Ц это часть доли легкого, соответствующа¤ одному сегментарному бронху и всем его разветвлени¤м. ќн имеет форму конуса или пирамиды и отделен от соседних сегментов прослойками соединительной ткани. ¬ правом легком различают 10 сегментов: три в верхней доле, два Ц в средней и п¤ть в нижней доле. ¬ левом легком 9 сегментов: четыре Ц в верхней и п¤ть Ц в нижней доле.

ƒольки легкого Ц это части легочных сегментов, диаметром 0,5-1,0 см. √раницы долек различимы на поверхности в виде маленьких многоугольных участков.

јцинус (гроздь) Ц это часть дольки легкого, включающа¤ одну дыхательную бронхиолу первого пор¤дка, соответствующие ей ветви Ц дыхательные бронхиолы второго и третьего пор¤дков, альвеол¤рные ходы и альвеол¤рные мешочки с расположенными на их стенках альвеолами легкого.  ажда¤ легочна¤ долька состоит из 12-18 ацинусов.

јльвеолы легкого представл¤ют собой вып¤чивани¤ в форме полушарий диаметром до 0,25 мм. ќни выстланы однослойным плоским эпителием, расположенным на сети эластических волокон, и снаружи оплетены кровеносными капилл¤рами. Ёндотелий капилл¤ров и эпителий альвеол образуют барьер между кровью и воздухом, через который путем диффузии осуществл¤етс¤ газообмен и выделение паров воды. јльвеол¤рно-капилл¤рна¤ мембрана отдел¤ет кровь легочных капилл¤ров от альвеол¤рного воздуха. ќбщее количество альвеол в легких составл¤ет 300-500 млн., а их обща¤ поверхность достигает у взрослого во врем¤ глубокого вдоха 100-120 м2. ¬нутренн¤¤ поверхность альвеол покрыта тонкой пленкой жидкости, и там действуют силы поверхностного нат¤жени¤, вызывающие спадение альвеол и сжатие (коллапс) легкого. Ётим силам противодействует фосфолипид сурфактант Ц поверхностно-активное вещество, выдел¤емое альвеол¤рным эпителием. —урфактант преп¤тствует спадению альвеол и уменьшает силы, необходимые дл¤ раст¤жени¤ легких при вдохе.

¬ещество (паренхима) легких имеет губчатое строение. ¬ состав паренхимы вход¤т бронхи, бронхиолы и их разветвлени¤, альвеолы легкого, а также сосуды, нервы и соединительна¤ ткань. Ѕлагодар¤ содержанию в легких воздуха их вещество имеет относительную плотность (удельный вес) меньше единицы, поэтому кусочки легкого в воде не тонут. Ћегкие плода не содержат воздуха, они более т¤желые и в воде тонут.

¬оспаление легких Ц пневмони¤.

16.3.5 —осуды легких

Ћегкие имеют две системы кровеносных сосудов: одна служит дл¤ осуществлени¤ легкими специальной дыхательной функции, а друга¤ Ц дл¤ обеспечени¤ общих обменных процессов в самих легких.

ѕерва¤ система сосудов представлена легочными артери¤ми, венами и их разветвлени¤ми, составл¤ющими вместе малый, или легочный, круг кровообращени¤. ѕо легочным артери¤м в легкие поступает венозна¤ кровь, котора¤ во врем¤ циркул¤ции по густой сети кровеносных капилл¤ров, прилежащих к альвеолам легких, отдает углекислый газ и насыщаетс¤ кислородом. ¬рем¤ протекани¤ крови по капилл¤рам составл¤ет примерно 1сек. ѕо четырем легочным венам из легких в сердце течет артериальна¤ кровь.

¬тора¤ система сосудов представлена бронхиальными артери¤ми и венами, вход¤щими в состав большого круга кровообращени¤. ѕо бронхиальным артери¤м, ветв¤м грудной аорты, с артериальной кровью доставл¤ютс¤ в ткани легких кислород и питательные вещества, а по бронхиальным венам удал¤ютс¤ из них различные продукты обмена. ћежду мелкими разветвлени¤ми - артериолами и венулами - двух систем сосудов легких имеютс¤ многочисленные анастомозы.

–егул¤ци¤ легочного кровотока осуществл¤етс¤ нервно-гуморальными факторами. —импатические нервы сужают, а парасимпатические расшир¤ют сосуды легких. Ќа местную регул¤цию легочного кровотока вли¤ют изменени¤ парциального давлени¤ газов: снижение кислорода и повышение углекислого газа приводит к местному сужению прекапилл¤ров и посткапилл¤ров. ¬ св¤зи с этим кровоток в отдельных участках легких регулируетс¤ в зависимости от вентил¤ции: в хорошо вентилируемых участках повышаетс¤, в плохо вентилируемых Ц уменьшаетс¤. ¬о врем¤ т¤желой физической работы легочный кровоток увеличиваетс¤ в четыре раза, давление в легочной артерии Ц в два раза. ¬ покое примерно половина легочных капилл¤ров закрыта, при возрастании нагрузки количество функционирующих капилл¤ров увеличиваетс¤.

16.3.6 —троение плевры. ѕлевральные полости

Ћегкие покрыты серозной оболочкой Ц плеврой, pleura. ¬округ каждого легкого она образует замкнутый плевральный мешок. ѕлевра представл¤ет собой тонкую блест¤щую пластинку и состоит из соединительно-тканной основы, выстланной на свободной поверхности клетками плоского эпители¤. ¬ плевре, как и в других серозных оболочках, различают два листка: внутренний Ц висцеральна¤ плевра и пристеночный Ц париетальна¤ плевра. ¬исцеральна¤ (легочна¤) плевра плотно сращена с веществом легкого (исключение составл¤ет область ворот легкого, не покрытых плеврой). ѕариетальна¤ плевра покрывает изнутри стенки грудной клетки и средостение. ¬ зависимости от местоположени¤ в париетальной плевре различают три части: реберную плевру (покрывает ребра и межреберные мышцы), диафрагмальную плевру (покрывает диафрагму, за исключением сухожильного центра), медиастинальную (средостенную) плевру (ограничивает с боков средостение и срастаетс¤ с околосердечной сумкой). „асть париетальной плевры, расположенна¤ над верхушкой легкого, носит название купола плевры.

¬ местах перехода одной части париетальной плевры в другую образуютс¤ щелевидные пространства Ц плевральные синусы, в которые смещаютс¤ кра¤ легких во врем¤ глубокого вдоха. Ќаибольший из них - реберно-диафрагмальный синус, правый и левый, образован реберной и диафрагмальной плеврами у нижнего кра¤ легкого. —лева, в области сердечной вырезки на переднем крае левого легкого, имеетс¤ сравнительно небольшой реберно-медиастинальный синус, а в месте перехода диафрагмальной плевры в медиастинальную Ц-медиастинально-диафрагмальный синус. ¬ синусах при заболевани¤х легких и плевры могут накапливатьс¤: серозна¤ жидкость (гидроторакс), гной (пиоторакс), кровь (гемоторакс).

ћежду висцеральной и париетальной плеврами имеетс¤ щелевидное пространство Ц плевральна¤ полость. ќна содержит небольшое количество серозной жидкости, котора¤ увлажн¤ет прилежащие друг к другу листки плевры и уменьшает трение между ними. Ёта жидкость способствует также тесному прилеганию листков плевры, что ¤вл¤етс¤ важным фактором в механизме вдоха. ¬ полости плевры воздух отсутствует и давление в ней отрицательное (ниже атмосферного). ѕрава¤ и лева¤ плевральные полости между собой не сообщаютс¤.

“равма грудной клетки с повреждением париетальной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость Ц пневмотораксу. “равма грудной клетки с повреждением париетальной плевры может способствовать поступлению воздуха в плевральную полость Ц пневмотораксу, следствием которого ¤вл¤етс¤ коллапс (сжатие) легкого. ѕневмоторакс бывает ограниченный, когда легкое поджато на ? объема, средний, когда легкое поджато на ? объема и большой, когда легкое полностью спадаетс¤.

¬нутренний клапанный (напр¤женный) пневмоторакс Ц самый т¤желый вид пневмоторакса при закрытой травме груди, нередко привод¤щий к смерти. ќн возникает в тех случа¤х закрытой травмы груди, когда наблюдаетс¤ постепенное подсасывание воздуха в плевральную полость. ¬о врем¤ вдоха воздух через поврежденное легкое или бронх поступает в плевральную полость. ѕри выдохе клапан закрываетс¤ создавшимс¤ в плевральной полости повышенным давлением, а воздух остаетс¤ в плевральной полости и постепенно там накапливаетс¤. ¬ результате легкое может полностью коллабироватьс¤, средостение смещаетс¤ и сдавливает неповрежденное легкое.

¬оспаление плевры называетс¤ плевритом.

16.3.7 √раницы легких и плевры

¬ медицинской практике прин¤то определ¤ть проекции границ легких и плевры на поверхность грудной клетки. –азличают переднюю, нижнюю и заднюю границы (рис. 16.4).

–ис. 16.4. √раницы легких и плевры (вид спереди).

1Чверхушки легких;2,4Ч межплевральные пространства; 3 Чпередн¤¤ граница левого легкого; 5Чсердечна¤ вырезка; 6Чнижн¤¤ граница левого легкого; 7 Ч нижн¤¤ граница плевры; 8, 9 Чмеждолевые щели. –имскими цифрами обозначены ребра.

ѕередн¤¤ граница правого легкого проводитс¤ от его верхушки косо вниз и внутрь через грудино-ключичное сочленение до места соединени¤ руко¤тки и тела грудины. ќтсюда передн¤¤ граница правого легкого спускаетс¤ по телу грудины почти отвесно до уровн¤ хр¤ща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. ѕередн¤¤ граница левого легкого от его верхушки доходит по грудине только до уровн¤ хр¤ща IV ребра, затем отклон¤етс¤ влево, пересекает косо хр¤щ V ребра, доходит до VI ребра, где продолжаетс¤ в нижнюю границу. “ака¤ разница передней границы правого и левого легких обусловлена несимметричным расположением сердца: больша¤ его часть находитс¤ слева от срединной плоскости.

ƒл¤ определени¤ проекции нижней границы легких (и плевры) пользуютс¤ условно проведенными вертикальными лини¤ми, описанными в модуле 1.

Ќижн¤¤ граница легких соответствует по среднеключичной линии VI ребру, по средней подмышечной линии Ц VIII ребру, по лопаточной линии Ц X ребру, по околопозвоночной линии Ц XI ребру. ¬ проекции нижней границы правого и левого легких отмечаетс¤ разница в 1-2 см (слева она ниже).

«адн¤¤ граница легких проходит по околопозвоночной линии.

ѕередн¤¤ и задн¤¤ границы правой и левой плевры почти совпадают с соответствующими границами легких. Ќижн¤¤ граница плевры вследствие наличи¤ реберно-диафрагмального синуса определ¤етс¤ по каждой вертикальной линии приблизительно на одно ребро ниже границы легкого.  упол плевры по своему положению совпадает с верхушкой легкого: он выступает в область шеи на 2-3 см выше ключицы, что соответствует уровню шейки I ребра (остистому отростку VII шейного позвонка).

√раницы легких на живом человеке определ¤ют путем перкуссии (выстукивани¤). Ўумы в легких при дыхании оценивают с помощью прослушивани¤ (аускультации).

16.4 —–≈ƒќ—“≈Ќ»≈

—редостение (mediastinum) Ц это комплекс органов, заполн¤ющих в грудной полости пространство между плевральными полост¤ми (правой и левой). Ёто пространство ограничено спереди грудиной и частично реберными хр¤щами, сзади Ц грудным отделом позвоночного столба, по бокам Ц медиастинальными плеврами, снизу Ц сухожильным центром диафрагмы, а вверху через верхнюю апертуру грудной клетки сообщаетс¤ с областью шеи. —редостение подраздел¤ют на два отдела - верхнее и нижнее.

¬ерхнее средостение расположено выше условной горизонтальной плоскости, проведенной от места соединени¤ руко¤тки и тела грудины до межпозвоночного хр¤ща между телами IV и V грудных позвонков. ¬ верхнем средостении расположены: вилочкова¤ железа, плечеголовные вены, верхн¤¤ часть верхней полой вены, дуга аорты с отход¤щими от нее ветв¤ми, трахе¤, верхние части пищевода и грудного лимфатического протока, симпатических стволов, блуждающих и диафрагмальных нервов.

Ќижнее средостение находитс¤ ниже этой условной горизонтальной плоскости. ¬ нем выдел¤ют переднее, среднее и заднее средостение.

ѕереднее средостение лежит между телом грудины спереди и грудной стенкой сзади. ќно содержит внутренние грудные сосуды (артерии и вены) и лимфоузлы.

—реднее средостение содержит перикард с расположенным в нем сердцем и началом крупных сосудов, главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их сосудами, лимфоузлы.

«аднее средостение ограничено перикардом впереди и позвоночником сзади.   нему относ¤тс¤: пищевод, блуждающие нервы, грудна¤ часть нисход¤щей аорты, непарна¤ и полунепарна¤ вены, лимфоузлы, нижние части грудного лимфатического протока, блуждающих и диафрагмальных нервов, симпатических стволов. ћежду органами средостени¤ находитс¤ жирова¤ соединительна¤ ткань.

16.5 ‘»«»ќЋќ√»я ƒџ’јЌ»я

16.5.1 Ётапы дыхательной функции

ѕроцесс дыхани¤ может быть разделен на р¤д последовательных этапов:

1. внешнее, или легочное дыхание;

2. газообмен между кровью легочных капилл¤ров и альвеол¤рным воздухом;

3. транспорт газов кровью;

4. внутреннее дыхание - газообмен между кровью и ткан¤ми.

¬нешнее дыхание Ц газообмен между атмосферным и альвеол¤рным воздухом. ¬нешнее дыхание осуществл¤етс¤ за счет активности аппарата внешнего дыхани¤.

јппарат внешнего дыхани¤ включает в себ¤ дыхательные пути, легкие, плевру, скелет грудной клетки и ее мышцы (собственно дыхательные и вспомогательные дыхательные), а также диафрагму Ц основную дыхательную мышцу. √лавной функцией аппарата внешнего дыхани¤ ¤вл¤етс¤ обеспечение организма кислородом и освобождение его от избытка углекислого газа. ќ функциональном состо¤нии аппарата внешнего дыхани¤ можно судить по ритму, глубине, частоте дыхани¤, по величине легочных объемов, по показател¤м поглощени¤ кислорода и выделени¤ углекислого газа и т.д.