Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)

Прізвище, ім'я та по батькові _________________________________________________________________

Стать ______________ Вік _________________

(повних років)

Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ, реєстраційний номер підприємства у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань

___________________________________________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого належить підприємство ________________________________________

Діагноз: основний __________________________________________________________________________

супутній ___________________________________________________________________________

Виробничий фактор, шкідлива речовина, найменування трудового

процесу, що спричинив захворювання _________________________________________________________

Дата встановлення остаточного діагнозу _______________________________________________________

Найменування закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________

Реєстраційний номер повідомлення _____ від ___ ___________ 20__ р.

Головний лікар __________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

М.П.

Дата відправлення повідомлення _____ ______________ 20__ р.

_______________________________________ __________ ______________________

(посада особи, яка надіслала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)

Дата одержання повідомлення _____ ______________ 20__ р.

_______________________________________ __________ ______________________

(посада особи, яка одержала повідомлення) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 15 до Порядку

Форма П-4

ЗАТВЕРДЖУЮ

________________________________

(посада санітарного лікаря)

_______ ________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

______ _____________ 20__ р.

М.П.

АКТ