Припис n_________

___________________________________________________________________________________________

(кому - посада, підприємство, ініціали та прізвище)

Мною _____________________________________________________________________________________

(посада, ініціали та прізвище)

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з _________________________________________________________________________________________,

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався _____ ________________ 20__ р. о ____ год. ________ хв.,

встановлено:

1) нещасний випадок з _______________________________________________________________________

(ініціали та прізвище)

стався _____________________________________________________________________________________

(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

та шкідливих виробничих факторів)

2) обставини, за яких стався нещасний випадок __________________________________________________

(послідовність подій, дії потерпілого та

___________________________________________________________________________________________

інших осіб, причетних до нещасного випадку)

3) причини нещасного випадку _______________________________________________________________

(основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини

нещасного випадку)

4) порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до

нещасного випадку _________________________________________________________________________

(закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці,

вимоги яких порушені, із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

5) посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких призвели до нещасного випадку ___________________________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги

яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо)

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що ________________________________________________________________________________________

(пов'язаний (не пов'язаний) з виконанням трудових (посадових) обов'язків)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную: ___________________________________________________________________________________________

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати нещасний випадок

пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ))

_________________ ______________ ___________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)

Припис одержав _____ __________ 20__ р.

_________________ ______________ ___________________________

(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток 9 до Порядку