Відомості щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася

_____ __________________ 20__ р. о __ год. __ хв.

на ________________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, органу, до сфери управління якого належить підприємство)

1. Категорія і характер аварії _________________________________________________________________

2. Прямі втрати, пов'язані з ліквідацією аварії, всього (тис. гривень) ________________________________,

у тому числі:

на підприємстві, де сталася аварія _____________________________________________________________

на інших підприємствах _____________________________________________________________________

від ураження населення, житлового фонду і майна громадян ______________________________________

від забруднення навколишнього природного середовища _________________________________________

3. Втрати, пов'язані з невиробленою продукцією, всього (тис. гривень)

___________________________________________________________________________________________

у тому числі: на підприємстві, де сталася аварія _________________________________________________

на інших підприємствах _____________________________________________________________________

Роботодавець __________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Головний бухгалтер __________ _________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Дата складення ____ ____________ 20__ р.

М.П.

Додаток 18 до Порядку