Пояснювальна записка потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. О ___ год. ____ хв.

з _________________________________________________________________________________________

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

(або) ______________________________________________________________________________________

(категорія і характер аварії)

_____________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, її професія (посада), місце роботи)

Місце проживання _______________________________________

_______________________________________________________

(У довільній формі дається пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)

____________ ______________________ _____________________________

(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної записки)

Додаток 13 до Порядку