Розслідування хронічного професійного захворювання
1. Дата складення ____ __________ 20__ р.
2. Місце складення ______________________________________________________________________
(район, місто, село)
3. Найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ_________________________________________
4. Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника __________________________________________________________
дата реєстрації _____________________________________________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД ________________________________
встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________________________________
5. Найменування цеху, дільниці, відділу ____________________________________________________
6. Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________
7. Комісія у складі голови ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії ____________________ ____________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела розслідування випадку хронічного професійного захворювання (отруєння) ___________________________________________________________________________________________
(діагноз)
8. Дата надходження повідомлення до установи державної
санітарно-епідеміологічної служби _____ ____________ 20__ р.
9. Дата встановлення остаточного діагнозу ____ ___________ 20__ р.
10. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який установив діагноз __________________
11. Захворювання виявлено під час медичного огляду, звернення _______________________________
___________________________________________________________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
12. Відомості про хворого ________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
ідентифікаційний код __________________ стать _________ вік _________________
(повних років)
професія (посада) ___________________________________________________________________________
(згідно з класифікатором ДК-003)
стаж роботи __________________________, ____________________________________________________
(загальний) (за цією професією)
_____________________________, __________________________________________________________
(у цьому цеху) (в умовах впливу шкідливих факторів)
13. Висновок про наявність шкідливих умов праці ____________________________________________
14. Діагноз _____________________________________________________________________________
(найменування основного діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
_______________________________________________________________________________________
(найменування супутнього діагнозу та його код згідно з класифікатором МХК-10)
15. На момент розслідування потерпілий ____________________________________________________
(ініціали та прізвище)
спроможний працювати за своєю професією, переведений на іншу роботу, перебуває на амбулаторному лікуванні, госпіталізований, переведений на інвалідність, помер
(непотрібне закреслити).
16. Професійне захворювання виникло за таких обставин (зазначаються конкретні факти невиконання технологічних регламентів виробничого процесу; порушень режиму експлуатації технологічного устатковання, приладів, робочого інструменту; аварійних ситуацій; пошкодження захисних засобів і механізмів, систем вентиляції, екранування, сигналізації, освітлення, кондиціювання повітря; порушення правил техніки безпеки, гігієни праці; відсутність (невикористання) засобів індивідуального захисту; недосконалість технології, механізмів, робочого інструменту; неефективність роботи систем вентиляції, кондиціювання повітря, захисних засобів, механізмів, засобів індивідуального захисту; відсутність заходів і засобів рятувального характеру тощо) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
17. Причина професійного захворювання ___________________________________________________
(Зазначаються виробничі фактори, що призвели до захворювання:
запиленість повітря робочої зони (концентрація пилу), у тому числі вміст вільного двоокису кремнію: середній - __________, максимальний - _________;
загазованість повітря робочої зони шкідливими речовинами (концентрація речовин та їх гранично допустима концентрація);
підвищені та знижені температури, температура поверхні устатковання, матеріалів, повітря робочої зони;
рівень шуму;
рівень загальної та локальної вібрації;
рівень інфразвукового коливання, ультразвуку;
рівень електромагнітного випромінювання;
рівень барометричного тиску;
рівень вологості та рухомості повітря;
рівень іонізуючого випромінювання;
контакт із джерелами інфекційних захворювань, конкретні найменування захворювань;
рівень фізичного перевантаження (параметри, ступінь, важкість роботи);
інші виробничі фактори згідно з гігієнічною класифікацією праці.)
18. З метою ліквідації і запобігання професійним захворюванням (отруєнням) пропонується
___________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада особи, якій адресована пропозиція, найменування організаційних, технічних і санітарно-гігієнічних заходів, строк їх виконання)
19. Прізвища, імена та по батькові, посади осіб, які порушили законодавство про охорону праці, гігієнічні регламенти і нормативи (закони та інші нормативно-правові акти, вимоги яких порушені, із зазначенням статей, пунктів тощо): ________________________________________________________________
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 16 до Порядку
- 1. Правові і організаційні питання охорони праці
- 1.1. Закон України «Про охорону праці»
- 1.2. Формування, зміст і завдання курсу з охорони праці
- 1.3. Правила і норми з охорони праці. Нагляд й контроль за їх виконанням
- 1.4. Організація служби охорони праці на підприємстві
- 1.5. Навчання робітників безпечним методам і прийомам праці. Види інструктажів
- 1.6. Розслідування і облік нещасних випадків
- 1.6.1. Загальні питання
- 1.6.2. Розслідування та облік нещасних випадків
- 1.6.3. Спеціальне розслідування нещасних випадків
- 1.6.4. Звітність та інформація про нещасні випадки, аналіз їх причин
- 1.6.5. Розслідування та облік випадків хронічних професійних захворювань і отруєнь
- 1.6.6. Реєстрація та облік професійних захворювань
- 1.6.7. Розслідування та облік аварій
- 1.6.8. Прикінцеві положення
- 1.7. Аналіз причин виробничого травматизму
- 1.8. Відповідальність за порушення законодавства про працю. Положення про штрафи
- 1.9. Фінансування охорони праці
- 1.10. Правила відшкодування власником підприємства збитку, спричиненого працівникові
- 2. Оздоровлення повітряного середовища
- 2.1. Дія на організм людини шкідливих газів, пари і пилу
- 2.2. Гдк шкідливих речовин в повітрі
- 2.3. Методи визначення шкідливостей в повітрі
- 2.4. Заходи боротьби із забрудненістю повітря пилом, парами і газами
- 2.5. Метеоумови на виробництві
- 2.6. Природна вентиляція, принцип розрахунку
- Вентиляція за допомогою дефлекторів.
- 2.7. Механічна вентиляція
- 2.11. Вибір вентилятора для здійснення повітрообміну
- 2.12. Засоби індивідуального захисту
- 3. Освітлення промислових підприємств
- 3.1. Основні світлотехнічні поняття і визначення
- 3.2 Природне освітлення
- 3.3. Розрахунок природного освітлення
- 3.4. Штучне освітлення. Види освітлення
- 3.5. Розрахунок штучного освітлення. Експлуатація освітлювальних установок
- 4.1. Основні причини електротравматизму
- 4.2. Дія електричного струму на організм людини
- 4.5. Крокова напруга
- 4.6 Напруга дотикання
- 4.7. Заходи попередження електротравматизму
- 4.7.1. Обладнання захисного заземлення
- 4.7.2. Захисне занулення
- 4.7.3. Захисне вимикання
- 4.7.4. Захист від переходу високої напруги в мережу низької.
- 4.7.5. Профілактичне випробування ізоляції. Подвійна ізоляція.
- 4.7.6. Індивідуальні засоби захисту, попереджувальні плакати і надписи.
- 5.1. Дія на організм людини
- 5.2. Основні поняття і їх фізичні параметри
- 5.3. Нормування шуму і вібрації
- 5.4. Вимірювання шуму і вібрації
- 5.5. Методи боротьби з шумом і вібрацією
- 5.6. Захист від дії ультразвуку, інфразвуку
- 5.7. Захист від лазерних випромінювань
- 6. Іонізуюче випромінювання
- 6.1. Визначення та природа іонізуючого випромінювання
- 6.2. Основні характеристики радіоактивного випромінювання
- 6.3. Дія іонізуючого випромінювання на організм людини
- 6.4. Норми радіаційної безпеки
- 6.5. Захист від радіаційного випромінювання
- 7. Електромагнітні поля та електромагнітні випромінювання
- 7.1. Загальна характеристика електромагнітних випромінювань
- 7.2. Дія електромагнітного випромінювання на організм людини, його нормування
- 7.3. Захист від електромагнітних випромінювань
- 7.4. Електромагнітні випромінювання комп'ютера
- 7.5. Електромагнітні випромінювання портативних комп'ютерів
- 7.6. Безпечні рівні випромінювань
- 8. Безпека систем, що знаходЯтьСя під тиском
- 8.1 Посудини, що працюють під тиском
- 8.2. Додаткові вимоги до балонів
- 8.3. Безпека експлуатації компресорного устаткування
- 8.4. Парові і водонагрівальні котли
- 9. Умови безпечної експлуатації машин і механізмів
- 9.1. Поняття про небезпечну зону машин
- 9.2. Колективні і індивідуальні засоби захисту
- 9.3. Безпека експлуатації підйомно-транспортних машин
- 10. Психофізіологічні небезпечні і шкідливі виробничі чинники
- 10.1. Загальні відомості
- 10.2. Алкоголь і безпека праці
- 10.3. Монотонність
- 10.4. Стомлення
- 10.5. Робоча поза
- 10.6. Сонливість
- 10.7. Перевантаження емоційні і розумові
- 10.8. Стрес
- 10.9. Гіподинамія
- 10.10. Соціальний клімат і безпека, психологічна несумісність
- 10.11. Перенапруження аналізаторів
- 11. Пожежна профілактика
- 11.1. Закон України «Про пожежну безпеку»
- 11.1.1. Обов'язки підприємств по забезпеченню пожежної безпеки
- 11.1.2. Дотримання вимог пожежної безпеки при проектуванні, будівництві і реконструкції об'єктів виробничого і іншого призначення
- 11.1.3. Права і обов'язки особового складу державної пожежної охорони.
- 11.1.4. Соціальний захист працівників державної пожежної охорони
- 11.1.5. Організація добровільних пожежних дружин і пожежно-технічних комісій на підприємстві
- 11.2. Загальні відомості про процес горіння
- 11.3. Причини пожеж
- 11.4. Пожежна профілактика в машинобудуванні
- 11.5. Основні методи вогнегасіння
- 11.6. Класифікація матеріалів, будівель і виробництв по пожежній безпеці
- 11.7. Протипожежні перешкоди в будівлях
- 11.8. Евакуація людей з приміщення
- 11.9. Вогнегасильні речовини
- 11.10. Первинні засоби пожежогасінні
- 11.11. Пожежна сигналізація і зв'язок
- 11.12. Автоматичні установки пожежогасіння
- 11.13. Автоматичні пожежні сповіщувачі
- 11.14. Автоматичні системи придушення вибуху
- 1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
- 2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
- 3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
- 4. Причини нещасного випадку (аварії)
- 5. Заходи щодо усунення причин виникнення нещасного випадку (аварії)
- 6. Висновок комісії
- 7. Перелік матеріалів, що додаються
- Про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
- Про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом
- Карта обліку професійного захворювання (отруєння)
- Журнал реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
- Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався
- Державний комітет україни з нагляду за охороною праці
- Припис n_________
- Повідомлення про нещасний випадок
- Протокол огляду місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
- Місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
- Протокол опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)
- Пояснювальна записка потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ________ 20__ р. О ___ год. ____ хв.
- Процедура встановлення зв'язку захворювання з умовами праці
- Повідомлення про професійне захворювання (отруєння)
- Розслідування хронічного професійного захворювання
- Журнал обліку професійних захворювань (отруєнь)
- Відомості щодо матеріальних втрат, заподіяних аварією, що сталася
- Журнал реєстрації аварій
- Перелік
- Обставин, за яких настає страховий випадок
- Державного соціального страхування громадян
- Від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання