Глава XXIII спинномозговая жидкость

Спинномозговая жидкость (СМЖ) образуется из плазмы крови в результате процессов фильтрации и секреции в сосудистом спле­тении и реабсорбируется в кровяное русло ворсинками паутинной оболочки. В основном СМЖ представляет собой, по-видимому. ультрафильтрат плазмы, содержащий очень мало белка. Может происходить активная секреция некоторых веществ, например. хлоридов.

Циркуляция СМЖ происходит очень медленно, благодаря чему она может длительное время контактировать с клетками мозга. Захват клетками мозга глюкозы может объяснить ее относительно низкую концентрацию в СМЖ.

Всегда следует сравнивать концентрации веществ в СМЖ и плазме крови. Даже в тех случаях, когда метаболизм мозга не обнаруживает отклонений от нормы, изменения состава СМЖ отра­жают изменения концентраций компонентов плазмы крови.

ИССЛЕДОВАНИЕ СМЖ

Обычно результаты биохимического исследования СМЖ мало­информативны по сравнению с данными визуальной оценки, бак­териологического и цитологического исследования СМЖ.

Взятие пробы. СМЖ отбирается в стерильный сосуд и направ­ляется прежде всего на микробиологическое исследование. Остат­ки проб можно использовать для соответствующих биохимических анализов, но, если проводить обследование в обратном порядке, может произойти загрязнение бактериями. По возможности реко­мендуется помещать по нескольку миллилитров СМЖ в два или три отдельных сосуда.

Пробы, предназначенные для определения глюкозы, как и при работе с плазмой крови, следует помещать в пробирку, содержа­щую фторид, чтобы свести к минимуму гликолиз имеющимися в виде примеси клетками.

Внешний вид. В норме СМЖ совершенно прозрачна и бесцвет­на. Легкое помутнение легче всего заметить при сравнении СМЖ с водой.

Цвет. Появление в СМЖ яркокрасной крови может быть обус­ловлено либо свежим кровоизлиянием в субарахноидальное прост­ранство, либо повреждением кровеносного сосуда при пункции.

Если СМЖ отбирали тремя отдельными порциями, то при кро­воизлияниях примесь крови будет одинаковой во всех трех порци­ях, но при повреждении сосуда отмечают постепенное уменьшение примеси крови от первой к третьей порции.

Ксантохромия (желтая окраска). Это явление может быть обусловлено наличием следующих факторов: 1) химически изме­ненного гемоглобина через несколько дней после кровоизлияния в мозг; 2) большого количества гноя, судя по резкому помутнению СМЖ; под микроскопом ясно видны гнойные клетки; 3) опухолей нервной ткани, расположенных у поверхности головного или спин­ного мозга и нарушающих циркуляцию СМЖ. В этих случаях пробы содержат очень много белка и обнаруживают после взятия тенденцию к самопроизвольному свертыванию, что обусловлено наличием фибриногена; 4) желтухи вследствие повышения содер­жания неконъюгпрованпого билирубина, который может придавать СМЖ желтую окраску. Причина окраски очевидна, если у пациен­та диагностируют желтуху.

Мутность. Мутность обусловлена наличием избытка лейкоцитов (гноя). Небольшая мутность появляется также после кровоизлия­ния, но цвет пробы позволяет выявить этот фактор.

Самопроизвольное образование сгустка. Образование сгустка происходит при наличии в пробе избытка фибриногена, что обычно бывает при общем повышении содержания белка.

Ниже мы характеризуем наиболее часто проводимые биохими­ческие исследования.

Белок

В норме концентрация белка в СМЖ очень низкая. Соотноше­ния отдельных белковых фракций плазмы крови в СМЖ зависят от величины ОММ белков и, следовательно, от их способности про­никать через стенки сосудов и мембраны мягких мозговых оболо­чек. Состав этого ультрафильтрата модифицируют местные клеточ­ные элементы. У взрослого здорового человека концентрация бел­ка в СМЖ не превышает 0,4 г/л; у новорожденного она может быть значительно выше. Даже в отсутствие заболеваний нервной системы изменения концентраций белков СМЖ могут отражать их изменения в плазме крови. При интерпретации полученных ре­зультатов необходимо сопоставить данные исследований СМЖ и плазмы крови.

При заболеваниях нервной системы изменения общей концент­рации белков и соотношений их компонентов могут быть обуслов­лены двумя факторами: 1) проницаемость стенок кровеносных со­судов и мембран мягких мозговых оболочек может быть повышена, вследствие чего в СМЖ не только проникает больше белков, но и поступают белки с более высокой ОММ, чем в норме; 2) белки мо­гут синтезироваться в спинномозговом канале воспалительными или другими чужеродными клетками. При некоторых патологиче­ских состояниях возможно сочетанное воздействие обоих указан­ных факторов.

Общий белок. Результаты определений общего содержания бел­ка в СМЖ представляют собой относительно малочувствительный тест па заболевания центральной нервной системы, поскольку ран­ние изменения белковых фракций нс всегда вызывают заметное повышение общего содержания белка.

Содержание белка в СМЖ высокое при следующих условиях:

1) наличии крови (за счет гемоглобина или белков плаз­мы);

2) наличии гноя (за счет клеточных белков и экссудатов, обра­зующихся на поверхностях, пораженных воспалительным процес­сом).

Визуальная оценка и микроскопирование проб делают очевид­ными эти два фактора. Определения содержания белков не дают никакой дополнительной информации. Кроме того, не следует без особой необходимости подвергать сотрудников лаборатории опас­ности работы с инфицированным материалом;

3) при негнойных воспалениях тканей центральной нервной системы возможно определенное повышение концентрации белка, несмотря на то, что обнаружить клетки в СМЖ не удается;

4) при блокировании спинномозгового канала, что часто быва­ет вызвано опухолью, повышение проницаемости капилляров и, вероятно, реабсорбция жидкости вследствие ее застоя приводят к очень значительному повышению концентрации белка, часто с ксантохромией.

Тесты на наличие аномальных белков. В присутствии крови или гноя тесты на наличие белков в СМЖ бесполезны, но они могут определить аномалии в тех случаях, когда общее содержание бел­ка бесспорно повышено или соответствует норме, и помочь выяс­нению причины высокого содержания белка в СМЖ.

Электрофорез. Электрофорез СМЖ может дать полезную для диагностики информацию, если полученные результаты сопо­ставляют с данными аналогичных исследований сыворотки крови, взятой одновременно с СМЖ.

Обнаружение в СМЖ белков плазмы крови, имеющих относи­тельно высокую ОММ и в норме не содержащихся в ней в значи­тельных количествах, может указывать на повышение проницае­мости капилляров. Это явление представляет собой неспецифиче­скую особенность самых разнообразных патологических процессов, связанных с воспалительными реакциями. Его изучение может быть особенно полезным при диагностике опухолей головного мозга (в некоторых из них могут также синтезироваться аномаль­ные иммуноглобулины), а также при диагностике острой идиопатической полинейропатии (синдром Гийена—Барре), при кото­рой белки острой фазы и иммуноглобулины также могут синтези­роваться местно.

Синтез иммуноглобулинов в спинномозговом канале В-клетками воспалительного очага может приводить к появлению множе­ственных полос в области расположения глобулинов. Эти полосы редко бывают моноклональными и состоят из более чем одного типа иммуноглобулинов, синтезируемых небольшим числом кло­нов В-клеток. Поэтому их называют олигоклональными. Олигоклональные полосы были описаны в связи со следующими патологи­ческими состояниями: множественным склерозом (наиболее важ­ное показание к выполнению данного теста), энцефалитом, нейросифилисом, системной красной волчанкой, хроническим рецидивирующим синдромом Гийена — Барре, саркоидозом головного мозга, опухолями головного мозга (редко).

В некоторых случаях интратекальные злокачественные В-клетки могут вызывать образование местной моноклональной полосы.

Олпгоклональпые полосы свидетельствуют о заболевании го­ловного мозга только в тех случаях, когда они видны в СМЖ, но не в сыворотке крови.

И м м у п о л о г п ч е с к и е методы. Содержание в СМЖ им­муноглобулинов, особенно IgG, можно определить количественно. Диагностическая точность этого определения повышается, если со­отношение концентраций IgG в СМ/К и в сыворотке крови выра­зить в процентном соотношении концентраций, например, альбу­мина СМЖ к альбумину сыворотки крови (коэффициент). Однако по сравнению с электрофорезом данный тест все же менее инфор­мативен. Молекула альбумина меньше молекулы IgG. Если бы увеличение содержания IgG в СМЖ было обусловлено повышени­ем проницаемости капилляров в связи с неспецифической воспа­лительной реакцией, этот коэффициент был бы низким или соот­ветствующим норме. При небольшом повышении проницаемости из плазмы крови в СМЖ диффундировало бы больше альбумина, чем IgG, и коэффициент был бы низким. Но чаще проницаемость такова, что скорости диффузии альбумина и IgG почти одинаковы, и величина данного коэффициента соответствует норме. Однако при таких патологических состояниях, как множественный скле­роз, этот коэффициент повышен, поскольку IgG в СМЖ синтези­руется местно.

Глюкоза

При смешивании фторида с пробой СМЖ, предназначенной для определения глюкозы, ее низкая концентрация в СМЖ отмечается при инфекционных болезнях и гипогликемии.

Инфекционные болезни. Обычно метаболизм глюкозы СМЖ осуществляется только при участии клеток мозга. Если в си­стеме имеется много лейкоцитов и бактерий, они также утилизи­руют глюкозу, в связи с чем ее концентрация понижается. В при­сутствии гноя определение содержания глюкозы в СМЖ диагно­стического значения не имеет. Результаты этого анализа наиболее информативны, если СМЖ прозрачна и предполагают туберкулез­ный менингит. Однако в этих случаях содержание глюкозы пони­жено в меньшей степени, чем при пиогенном менингите.

Гипогликемия. Концентрация глюкозы в СМЖ изменяет­ся параллельно ее концентрации в плазме крови, хотя имеется ла­тентный период, спустя который изменения уровня глюкозы плаз­мы крови находят свое отражение в СМЖ. В случаях гипоглике­мии (которая может вызвать кому) содержание глюкозы в СМЖ может быть низким, хотя первичная аномалия головного мозга от­сутствует. Следует определить концентрации глюкозы как в плаз­ме крови, так и в СМЖ.

При гипергликемии содержание глюкозы в СМЖ повышено. Ниже кратко охарактеризована рекомендуемая процедура ис­следования СМЖ.

ЗАКЛЮЧЕ НИ Е

1. Биохимический анализ СМЖ менее важен, чем простая визу­альная оценка и бактериологическое исследование.

2. Наиболее информативный биохимический анализ — исследо­вание белковых фракций СМЖ.

3. Обнаружение в СМЖ олигоклональных полос может иметь диагностическое значение при таких не сопровождающихся нагноениями патологических состояниях, как множественный склероз.

4. Результаты определений в СМЖ концентрации глюкозы иаи более информативны в случаях предполагаемого туберкулезного менингита.