Глава II обмен натрия и воды

Процессы регуляции баланса воды и натрия в организме настолько взаимосвязаны, что их невозможно рассматривать отдельно.

В норме натрий является количественно преобладающим внеклеточным катионом, который (в сочетании с ассоциированными анионами) в значительной мере определяет осмотические давление внеклеточной жидкости (ВКЖ). Оно зависит от концентрации и изменяется при колебаниях скорее относительных (а не абсолютных) величин содержания воды и натрия. Нарушение соотношения между последними приводит к гипо или гипернатриемип, а наблюдаемые клинические симптомы отражают последующие изменения осмотического давления.

Если организм теряет эквивалентные количества натрия и воды, то это не влияет на осмоляльную концентрацию. Наблюдаемые гфи этом клинические симптомы идентичны таковым при неадекватном объеме циркулирующей крови. Изменения объема и осмотического давления могут происходить одновременно.

Процессы переноса ионов натрия, калия и водорода через клеточные меморань! части являются взаимосвязанными. Нарушения гомеостаза ионов калия и водорода обычно сопровождают нарушения гомеостаза натрия. Одновременно могут происходить изменения соотношений таких ассоциированных анионов, как хлориды и бикарбонаты. Все эти факты следует учитывать при оценке результатов клинических исследований.

БАЛАНС ВОДЫ И НАТРИЯ

Организм человека, масса которого составляет 70 кг, содержит примерно 45 л воды и 3000 ммоль осмотически активного натрия. Поддержание гомеостаза организма зависит от равновесия между поступлением и выведением. Вода и электролиты поступают в организм с пищей и питьем и теряются с мочой, калом и потом. Кроме того, примерно 500 мл воды в сутки выводится из организма с выдыхаемым воздухом.

Выведение через почки и желудочнокишечный тракт

Обмен воды и электролитов в почках и в кишечнике во многом сходен. Общие потери в обоих случаях зависят от баланса между объемами фильтрата, полученного в проксимальных отделах, и материала, реабсорбированного в более дистальных отделах. Это соотношение могут нарушить любые факторы, воздействующие либо на пассивную фильтрацию, либо на функционирование эпителиальных клеток.

В дополнение к тем примерно 200 л воды и 30 000 ммоль натрия, фильтрирующимися почками, еще 10 л воды и 1500 ммоль натрия ежесуточно поступают в желудочнокишечный тракт. Путем пассивной фильтрации организм мог бы примерно за 3 ч потерять всю внеклеточную воду и весь натрий. В норме 99% воды и натрия первичной мочи реабсорбируются. В конечном счете за сутки из организма выводится с мочой примерно от 1,5 до 2 л воды и 100 ммоль натрия; с фекалиями — 100 мл воды и 15 ммоль натрия. Нарушение функционирования механизмов всасывания вызывает резкие отклонения от нормы процессов обмена воды и натрия.

Пассивная фильтрация. Основная масса воды и электролитов, которые заполняют почки и кишечник, проникают в них из плазмы крови путем ультрафильтрации через биомембраньт почечных клубочков и через так называем1э1е «плотные сочленения» между эпителиальными клетками, выстилающие просветы почечных канальцев или кишечника. Эти сочленения далеко не так «плотны», как это считают. Они легко проницаемы для воды, а также (хотя и в несколько меньшей степени) для небольших молекул и ионов.

Наиболее важным фактором, поддерживающим фильтрацию в почках и в тонком кишечнике, находящемся в состоянии покоя, является гидростатический градиент между плазмой крови п содержимым органов. После приема пищи поступление жидкости в просвет кишечника значительно возрастает благодаря временному увеличению осмоляльности содержимого кишечника при частичном переваривании продуктов питания. Активно секретируемые пищеварительные соки составляют лишь небольшую долю общего объема содержимого кишечника. Чрезмерное введение в организм жидкостей с лечебными целями может (путем усиления кровотока в почках и кишечнике, а также путем снижения осмотического давления коллоидов в кровеносных капиллярах) вызвать слишком большую пассивную потерю жидкости организмом. Высокая концентрация растворимых соединений в содержимом органов может вызывать осмотический диурез или осмотическую диарею.

Реабсорбция основной массы веществ. Транспорт растворимых соединений через биомембраны сопровождается изоосмотическим перемещением воды. Основную массу растворимых веществ, всасывающихся в проксимальных отделах почечных капальцев или в находящемся в состоянии покоя тонком кишечнике, составляют натрий и ассоциированные с ним анионы. После приема пищи из содержимого кишечника всасываются главным образом растворимые соединения, образующиеся при ее переваривании. Дисфункция эпителиальных клеток обоих органов нарушает изоосмотическую реабсорбцию основной массы компонентов фильтрата и может нарушить диурез или вызвать диарею.

Тонкая регуляция. Б дистальных отделах нефрона и кишсчпнi:a осуществляются процессы тонкой регуляции обмена воды и растворимых веществ. Клинически наиболее важны воздействия на почки антидиуретического гормона (АДГ) и альдостероиа.

Потери с потом и выдыхаемым воздухом

В норме за сутки с потом и с выдыхаемым воздухом из организма выводится до 900 мл воды. С потом за сутки организм теряет менее 30 ммоль натрия. Хотя АДГ и альдостерон влияют в определенной степени на состав пота, его выделение в первую очередь зависит от температуры тела. Выведение воды из организма с выдыхаемым воздухом зависит от частоты дыхания, не зависящей от потребностей организма в воде. В норме выведение воды из организма с потом и с выдыхаемым воздухом быстро компенсируется изменениями выведения воды через почки и желудочнокишечный тракт. Однако следует учитывать, что при обеспечении потребности организма в воде и натрии процессы их выведения с потим и выдыхаемым воздухом иг поддаются регулирующим воздействиям. Указанные процессы могут иметь важное значение в условиях нарушения функционирования гомеостатических механизмов и при сильном истощении тканевых резервов в результате либо ограниченного потребления, либо чрезмерного выведения.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДЫ И НАТРИЯ В ОРГАНИЗМЕ

При незначительных нарушениях обмена воды и электролитов их общее содержание в тканях может иметь меньшее значение, чем распределение в организме.

Распределение электролитов

В организме имеются два основных вида жидкости с разным составом электролитов, а именно: внутриклеточная, в которой преобладающим катионом является калий, и внеклеточная с преобладанием натрия.

Внеклеточную жидкость можно подразделить на ннтерстициальную (межклеточную) жидкость с очень низким содержанием белка, и интраваскулярную жидкость (плазму), содержащую белок в высокой концентрации.

Распределение электролитов между клетками и внеклеточной жидкостью

Внутриклеточная концентрация натрия составляет менее '/ю его содержания во внеклеточной жидкости (ВКЖ), тогда как концентрация калия внутри клеток примерно в 30 раз выше, чем вне их. Если оценивать абсолютные величины, то приблизительно 95% натрия, участвующего в обмене веществ, находится вне клеток и примерно такая же доля калия — внутри клеток. Для того чтобы поддерживать эти различия в концентрации электролитов, необходимы затраты энергии.

Другие ионы имеют тенденцию перемещаться через клеточные мембраны попутно с натрием и калием. Мы уже упоминали об ионах водорода. Ионы магния и фосфатов, например, преобладают внутри клеток, а хлоридов — вне клеток. На распределение всех этих ионов, а также бикарбонатов воздействуют те же факторы, которые влияют на распределение натрия и калия.

Распределение электролитов между плазмой и интерстициальной жидкостью

Эндотелий кровеносных сосудов в отличие от клеточных мембран проницаем для небольших ионов. В плазме, но не в интерстпциальной жидкости имеются значительные концентрации белка. Концентрации электролитов поэтому несколько выше в интерстпциальной жидкости, благодаря чему уравновешивается изоосмотпческое воздействие концентрации белков внутри сосудов. Различия в концентрации электролитов настолько малы, что пмп можно пренебречь. Практически можно считать, что содержание электролитов в плазме отражает в целом их концентрацию во внеклеточной жидкости.

Распределение воды в организме

Немногим более половины воды организма находится внутри клеток. Из общего количества внеклеточной воды примерно 15— 20% приходится на плазму. Все остальное составляет внесосудпстая внеклеточная интерстициальная жидкость.

Проникновение воды через стенки клеток определяется существующей in vivo разницей осмотического давления между внутрии внеклеточными жидкостями. Перемещение воды через стенки кровеносных сосудов зависит от соотношения in vivo эффективного осмотического (или онкотического) давления плазмы крови п общего наружного гидростатического давления. Понимание этих факторов важно для правильной интерпретации результатов исследований электролитов плазмы крови.

Осмотическое давление

Общее движение воды через мембрану, проницаемую только для воды, зависит от разности концентраций растворенных веществ по обе стороны мембраны. При любой данной концентрации (масса/объем), чем больше частицы, или чем больше их молекулярная масса, тем меньше их число в единице объема, п тем меньшим будет оказываемый ими осмотический эффект. Однако если мембрана свободно проницаема не только для воды, но и для небольших частиц, то они не оказывают осмотического эффекта; на движение воды оказывают воздействие более крупные молекулы. Три фактора важно учитывать при объяснении распределения воды в организме: 1) число частиц в единице объема; 2) концентрационный градиент по обе стороны мембраны; 3) соотношение между размером частиц и проницаемостью мембраны.

Осмотическое давление плазмы: распределение воды по обе стороны клеточных мембран

Определения понятий осмолярность и осмоляльность см. ниже. Измеряемая осмоляльность плазмы крови. Осмотическое давление плазмы крови обычно измеряют по разности точек замерзания чистой воды и плазмы. Полученный результат дает сведения об общем осмотическом давлении или об осмотическом эффекте, который оказывала бы совокупность всех растворенных молекул и ионов в системе с мембраной, проницаемой только для воды. Табл. 1 показывает, что наиболее значительный вклад (90% и более) в поддержание величины осмотического давления вносят натрий п ассоциированные с ним анионы (главным образом хлориды); воздействие белков при этом настолько мало, что им можно пренебречь. Единственное существенное различие между жидкостью, находящейся вне сосудистого русла, и плазмой крови заключается в содержании белка.

Т а. б л и ц а 1. Приблизительные величины вкладов компонентов плазмы крови в поддержание ее осмоляльности

Поэтому общая осмоляльность плазмы крови почти идентична осмоляльности жидкости, омывающей клетки.

Разницей между величинами гидростатического давления по обе стороны клеточных мембран можно пренебречь. Степень гидратации клетки определяется разностью осмотического давления между внутри и внеклеточными жидкостями. Клеточные мембраны свободно проницаемы для воды. Отдельные химические соединения диффундируют или подвергаются активному переносу через биомембраны с разной скоростью. Однако скорость диффузии в клетку воды всегда выше скорости диффузии растворенных в ней веществ. В норме общая внутриклеточная осмоляльность, зависящая главным образом от калия и ассоциированных с ним анионов, равна осмоляльности ВКЖ, определяемой преимущественно натрием и ассоциированными анионами. Поэтому общее перемещение воды в клетки или из них в конечном счете не происходит. При патологических состояниях быстрые изменения внеклеточной концентрации растворимых веществ влияют на гидратацию клеток. Более медленные изменения, когда успевает произойти перераспределение растворимых веществ, оказывают на гидратацию клеток меньшее воздействие.

Поскольку у здоровых лиц натрий и ассоциированные с ним анионы определяют по меньшей мере на 90% величину осмоляльности плазмы крови (см. табл. 1), быстрые изменения концентрации натрия влияют на гидратацию клеток. При этом повышение концентрации натрия вызывает дегидратацию клеток, а уменьшение — чрезмерную гидратацию. При нормальном содержании мочевины и глюкозы они вносят очень небольшой вклад в создание измеряемой величины осмоляльности плазмы крови. Однако указанные соединения приобретают важное в этом отношении значение в тяжелых случаях уремии и гнпергликемии, когда концентраптш мочрвипм п г.тюкозы в плл.члт кропи пплрагтлтлт в 15 тт бплее раз по сравнению с нормой. Скорость диффузии в клетки мочевины примерно в 100 000 раз меньше, чем воды. Это обстоятельство уменьшает воздействие мочевины на осмотическое давление при длительной уремии; изменения гидратации клеток могут происходить при внезапных колебаниях содержания мочевины. Глюкоза быстро потребляется в процессах обмена веществ в клетках, куда она поступает благодаря процессам активного переноса, и внутриклеточное содержание глюкозы обычно бывает низким. Лишь при значительной гипергликемии существенно изменяется гидратация клеток. Хотя уремия и гипергликемия могут привести к дегидратации клеток, однако воздействие нормальных концентраций мочевины и глюкозы на осмоляльность плазмы крови настолько мало, что уменьшение содержания этих растворимых веществ (в противоположность уменьшению содержания натрия) не вызывает чрезмерной гидратации клеток.

Поскольку скорость изменения является даже более важной, чем абсолютная величина концентрации, слишком усердное лечение в случаях выраженной гипернатриемии (введением гипотонических жидкостей), уремии (гемодиализом) или гипергликемии (большими дозами инсулина) может вызвать опасную повышенную гидратацию клеток головного мозга.

Концентрации других растворимых веществ, таких как кальций, калий или магний, которые оказывают лишь небольшое воздействие на осмоляльность плазмы крови, даже при патологических состояниях редко изменяются более чем в 3 раза и не оказывают существенного влияния на изменения осмоляльности.

Такие вещества как маннит, которые не подвергаются активному переносу в клетки, можно вводить внутривенно для уменьшения отека головного мозга. Эти соединения используют и как осмотические диуретики. (Гипертонические растворы глюкозы или мочевины также применяют для этих целей.) Они влияют на результаты измерении общей осмоляльности плазмы крови.

При содержании в плазме крови 100 мг/дл этилового спирта осмоляльность измеряется примерно на 20 ммоль/кг.

Рассчитанная осмолярность плазмы крови. Мы должны стремиться к тому, чтобы охарактеризовать осмотический эффект как функцию разности концентраций внутри и внеклеточной жидкостей. Даже если бы оказалось возможным измерить осмоляльность плазмы крови со 100% точностью, мы все же смогли бы лишь грубо оценить величину осмоляльности клетки на основе данных о предшествующих стадиях ее развития и проницаемости клеточных мембран для растворимых компонентов плазмы крови, имеющих наибольшее значение для изменения осмоляльности. Почти во всех случаях показатели осмолярности плазмы крови, вычисленные на основании данных о концентрациях натрия, мочевины и глюкозы, и правильно интерпретированные, следует считать не менее (по крайней мере клинически) информативными, чем результаты измерений истинной осмоляльпости плазмы крови. Преимуществом метода, основанного на вычислениях, является возможность илрнтифттштровать рпстпори.иытт компонент, имрющпй nailбольшее значение для осмоляльности клетки. Из множества предложенных формул приведенная ниже представляется нам простой и удовлетворяющей предъявляемым к ней требованиям.

Если все величины выражены в ммоль/л, то приблизительная величина общей осмолярности будет равна:

2[Na⁺]+[мoчeвинa]+[глюкoзa]

Фактор 2, относящийся к величине концентрации натрия, учитывает ассоциированные анионы и предполагает полную ионизацию. Исключение из расчета калия частично компенсирует неполноту ионизации.

Этот расчет не является правомерным, если в кровяном русле имеется неизвестное количество такого осмотически активного вещества, как маннит или этиловый спирт, а также в случаях выраженной гиперпротеинемии или липемии (см. раздел об осмолярности и осмоляльности).

Осмотическое давление коллоидов плазмы:

распределение воды по обе стороны стенок капилляров

На распределение воды по обе стороны стенки кровеносных капилляров воздействует осмотический эффект белков плазмы крови, но не концентрация электролитов.

Поддержание постоянства давления крови зависит от удерживания в сосудистом русле воды при гидростатическом давлении, превосходящем таковое интерстициальной жидкости. При этом гидростатическое давление способствует перемещению жидкости во внесосудистое пространство. В отсутствие эффективно противодействующего этому процессу осмотического давления произошла бы быстрая потеря воды из сосудистого русла.

В отличие от клеточных мембран стенки капилляров проницаемы для небольших молекул. Поэтому натрий почти не оказывает осмотического эффекта в кровеносных капиллярах. Наименьшей из молекул, концентрация которых в кровотоке значительна, но вне кровеносных сосудов очень низка, является молекула альбумина (ОММ 65 000). В норме стенка капилляров мало проницаема для него. Поэтому концентрация альбумина является наиболее важным фактором, противостоящим общему наружному гидростатическому давлению. Белки с большей молекулярной массой, хотя в совокупности присутствующие почти в такой же концентрации (масса/объем) как и альбумин, имеют гораздо меньшее значение для осуществления указанного эффекта вследствие большего размера их молекул. Этот эффект осмотического давления в системах со стенками кровеносных сосудов представляет собой коллоидноосмотическое или онкотическое давление.

Поскольку белки имеют весьма небольшое значение для величин измеряемой осмоляльпости плазмы крови (см. табл. 1), результаты измерений осмоляльности не могут быть использованы для оценки осмотических эффектов по обе стороны стенок капилляров.

Единицы измерения осмотического давления:

осмолярность и осмоляльность

Концентрации молекул можно выразить либо как молярность, т. е. число молей (или ммолей) на 1 л раствора, либо как моляльность, т. е. число молей (или ммолей) на 1 кг растворителя. Эти величины очень близки, если молекулы растворены в чистой воде при тех концентрациях, которые встречаются в биологических жидкостях. Плазма крови, однако, представляет собой сложный раствор. Он содержит также большие молекулы, такие как белки, и общий объем раствора (вода плюс белок) превышает объем растворителя (только вода). Небольшие молекулы растворены только в воде, и при концентрации белка 70 г/л объем воды примерно на 6% меньше общего объема раствора (иными словами, моляльность будет на 6% больше молярностн). Как правило, при измерениях содержания отдельных ионов, таких как натрий, их концентрацию выражают как молярность (ммоль/л).

Осмотическое давление также можно выразить либо как осмолярность, т. е. число молей на 1 л раствора, либо как осмоляльиость, т. е. число ммолей на 1 кг растворителя.

Термин миллиосмоль (мосмоль) применяли для выражения осмолярности и осмоляльности; в настоящее время его использование не рекомендуют.

Результаты, получаемые наиболее распространенным криоскопическнм (основанным на измерении точки замерзания) методом измерения осмотического давления плазмы крови, указывают на ее осмоляльность. Но результаты расчета осмотического давления с учетом вкладов растворенных ионов и молекул выражают как осмолярность. Осмометр, таким образом, измеряет осмотическую концентрацию во внеклеточной воде. Именно эта осмоляльная, но не осмолярная концентрация оказывает действие по обе стороны стенок клеток, а также влияет на функционирование гомеостатических механизмов.

В норме, хотя измеряемая осмоляльность должна была бы превышать рассчитанную осмолярность (из-за наличия белка в плазме крови), между этими двумя цифрами разница очень небольшая. Это происходит потому, что неполная диссоциация, например, NaCl на Na⁺ и Сl^- уменьшает осмотический эффект почти в той же мере, в какой объем, занимаемый белком, повышает его. При этом рассчитанная осмолярность весьма близка к истинной. Это положение может быть неверным при выраженной гнперлипемии или гиперпротеинемии, когда объем, занимаемый белками или липидами, значительно превышает 6% от измеряемого объема плазмы крови. В этих случаях отдают предпочтение определениям осмоляльности. Молярная концентрация натрия, измеренная методом пламенной фотометрии, может при таких условиях оказаться значительно ниже истинной концентрации в водной фазе плазмы крови. Такие трудности обычно не возникают, если измеряют моляльттуго концентрацию натрия при помощи соответствующих ионселективных электродов. Поскольку моча в норме не содержит ни белков, ни липидов, прямое сопоставление показателей мочи ir крови можно осуществить только путем измерения осмоляльности обеих биологических жидкостей. Расчет осмолярности мочи но представляется целесообразным из-за значительной вариации концентраций различных растворимых веществ, которые обычно не определяют; во всех случаях следует измерять осмоляльность.

РЕГУЛЯЦИЯ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Ниже мы представляем упрощенное изложение сложных вопросов.

Регуляция обмена натрия

Если в организме человека потребление патрия находится под контролем специального механизма, то он представляется менее важным, чем механизм жажды, регулирующий потребление воды. Выведение натрия из организма контролируется главным образом минер алокортикоидным гормоном альдостероном.

Альдостерон

Альдостерон секретируется клетками клубочковой зоны коры надпочечников. Он воздействует на процессы обмена ионов натрийкалий и натрийводород через все клеточные мембраны. Помимо клеток почечных канальцев, альдостерон воздействует также на выведение натрия с фекалиями и распределение электролитов в организме.

В дистальных отделах нефрона он усиливает реабсорбцию натрия из содержимого канальцев в обмен на ионы калия или водорода. В конечном счете результатом этих процессов является задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выведение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона.

В регуляции по принципу обратной связи секреции альдостерона участвуют многие факторы. Среди них величины локальных концентраций электролитов в надпочечниках и в почках, очевидно, менее важны с точки зрения клиники или физиологии, чем воздействия системы ренинангиотензин на надпочечники.

Система ренинангиотензин

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемьш группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). В кровяном русле ренин действует на субстрат (а2глобулин), образуя ангиотензин I. Этот декапептид расщепляется далее при участии иешидазы, локализованной преимущественно в легких, до ангиотензина II. Этот пептидный гормон в организме оказывает два главных эффекта: 1) воздействует непосредственно на стенки кровеносных сосудов, вызывая сужение их просвета и способствуя, очевидно, таким образом поддержанию постоянства уровня давления крови; 2) стимулирует секрецию альдостерона клетками клубочковой зоны коры надпочечников.

Наиболее важным фактором, усиливающим образование ренина. представляется уменьшение почечного кровотока (по-видимому. изменения среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и являются непосредственным стимулом). Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями давления крови в организме. Устранению этих нарушений способствуют оба эффекта ангиотензина II: 1) сужение просвета кровеносных сосудов может привести к повышению давления крови раньше, чем объем циркулирующей крови мог бы быть восполнен; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что обычно сопровождается задержкой воды и восполнением объема циркулирующей крови.

На основании данных о регуляции секреции альдостерона и его действии мы можем сделать следующее упрощенное заключение. Альдостерон вызывает задержку натрия. Секрецию альдостерона стимулирует ренин, для образования которого важен объем циркулирующей крови. Следовательно, объем циркулирующей крови регулирует общую задержку натрия.

Натрийуретический гормон. Имеются некоторые указания на то, что и третий фактор (вероятно, гормональной природы) может участвовать в регуляции экскреции натрия при определенных условиях. Считают, что этот фактор секретируется в ответ на увеличение объема плазмы крови и тормозит реабсорбцию натрия в проксимальных отделах канальцев. Предполагают, что его секреция в условиях образования отеков прекращается.

В последующем изложении мы будем исходить из положения о решающем значении ренинальдостеронового механизма в регуляции процессов выведения натрия из организма.

Регуляция обмена воды

Как потребление, так и выведение воды из организма контролируются системой, к числу компонентов которой относится градиент осмотического давления на мембранах клеток гипоталамических центров. Эти анатомически взаимосвязанные центры регулируют жажду и секрецию пептидного антидиуретического гормона (АДГ : аргининвазопрессин). В стимуляции функционирования обоих центров участвуют осмотический градиент, способствующий перемещению воды из клеток (при относительно высокой осмоляльности вне клеток). Нормализация повышенной внеклеточной осмоляльности постепенно достигается и увеличением потребления воды, регулируемого жаждой, и увеличением потребления воды (по сравнению с реабсорбцией растворимых веществ), когда АДГ действует на собирательные протоки почек. Быстрое увеличение внеклеточной осмоляльности лишь на 2% приводит к усилению секреции АДГ в 4 раза, тогда как уменьшение осмоляльности на 2% сопровождается полным прекращением секреции АДГ. При этом концентрация натрия изменяется на 3 ммоль/л. Более медленные изменения могут почти не оказать влияния на указанные процеессы, если осмотический градиент сведен к минимуму в результате перераспределения растворимых веществ.

Резкое уменьшение объема циркулирующей крови в некоторых случаях стимулирует секрецию АДГ и жажду, несмотря на гипоосмоляльность плазмы крови. Такие процессы не являются адекватными уровню осмолярности. В этих случаях значительная доля задерживаемой в организме воды поступает в клетки в соответствии с осмотическим градиентом и, таким образом, оказывается относительно неэффективной для коррекции гиповолемии.

В норме осмоляльность плазмы крови в значительной мере зависит от концентрации в ней натрия. Как уже отмечалось выше, объем циркулирующей крови регулирует задержку натрия в организме, а концентрация натрия регулирует содержание воды в организме. (Необходимо подчеркнуть, что такое заключение будет ошибочным при уремии, гипергликемии или после внутривенных вливаний таких веществ как маннит.)

В некоторых случаях действию АДГ противостоят другие факторы, например, при осмотическом диурезе, обусловленном глюкозой, мочевиной, аминокислотами или маннитом, моча, хотя и пе гипоосмоляльная, содержит больше воды, чем натрия. Возможно истощение резервов воды у больных даже при адекватной секреции АДГ (и высокой осмоляльности мочи) в условиях парентерального питания или при повреждении тканей, когда имеет место усиленный распад белка и образование избытка мочевины из освобождаемых при этом аминокислот.

Как и в примерах с натрием и альдостероном, такие не связанные с действием АДГ явления обычно считаются относительно второстепенными.

Взаимосвязь между гомеостазом натрия и воды

Натрий благодаря своему осмотическому эффекту регулирует секрецию АДГ, а вода благодаря воздействию на почечный кровоток регулирует секрецию альдостерона. Но АДГ регулирует выведение воды, а альдостерон — выведение натрия из организма. Между процессами гомеостаза (поддержания постоянства концентрации) натрия и воды имеется взаимосвязь, что и показано на упрощенной схеме (рис. 9). На этом рисунке не отмечена жажда как регуляторный механизм, но следует помнить, что увеличение осмоляльности не только уменьшает выведение воды из организма, но также усиливает жажду, вследствие 'юго увеличивается поступление воды в организм. Диагональ, разделяющая прямоугольник на рис. 9 на два треугольника (А и Б), указывает, что изменения гидратации могут непосредственно менять концентрации натрия.

При объяснении сути явлений, происходящих при патологических состоянпях, мы будем неоднократно возвращаться к этой схеме. Читателю следует помнить, что данная схема является упрощенной. Она по отражает воздействия перемещений жидкости через стенки клеток на внеклеточные концентрации и объем, не касается изменений содержания других осмотически активных растворимых веществ, помимо натрия, а также не описывает перераспределение растворимых веществ при хронических нарушениях внеклеточной осмоляльности.

Рис. 9. Упрощенный цикл гомеостаза натрия и воды. (При уремии, гипергликемии и после внутривенных вливаний гиперосмоляльных растворов таких веществ, как маннит или аминокислоты, значительные изменения осмоляльности могут быть обусловлены не натрием, а другими факторами.)

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БАЛАНСА НАТРИЯ И ВОДЫ

Измерить поступление в организм воды и натрия при обследованиях больных, получающих жидкую пищу (внутрь или внутривенно), не составляет труда. Однако при потреблении твердой пищи сделать это не так просто (но в этих случаях точные измерения обычно не требуются).

Выведение веществ из организма через почки также легко поддается измерению. Эта задача затрудняется при необходимости исследовать выведение с фекалиями, потом и выдыхаемым воздухом (незаметные потери). Получение такой информации может быть важным при нарушениях гомеостаза, когда потери через экстраренальные пути yвеличены, а также у больных, находящихся в бессознательном состоянии, или у детей. У этих лиц необходимо обеспечить адекватный уровень гидратации и затем поддерживать их в состоянии равновесия. Задача врача трудна. Он должен поддерживать нормальный гомеостаз без помощи чувствительных и взаимосвязанных гомеостатических механизмов организма.

Оценка состояния гидратации

Оценку состояния гидратации организма больного производят на основании клинических наблюдений и результатов лабораторных исследований, указывающих на концентрирование или разведение крови. Необходимо подчеркнуть, что оба указанных метода оценки гидратации приблизительные и могут развиться весьма тяжелые нарушения обмена воды прежде, чем они будут обнаружены клиническими или лабораторными методами.

При потерях внеклеточной жидкости (не обусловленных кровотечениями) в содержимом кровеносных сосудов отмечают уменьшение воды, а также электролитов при одновременном повышении концентраций больших молекул и клеточных элементов, о чем свидетельствует увеличение содержания всех белковых фракций нлазмы крови, гемоглобина и показателей гематокрита (концентрирование крови). При повышении же уровня гидратации все эти показатели резко уменьшаются (разведение крови). На результаты этих исследований безусловно влияют предсуществовавшие отклонения от нормы содержания белков или эритроцитов. Хотя динамика изменений всегда более информативна, чем результаты однократного исследования, необходимо помнить, что содержание как белков, так и гемоглобина может изменяться, например, после переливания крови, а также в результате первичного заболевания.

Проблема оценки состояния гидратации может оказаться трудной, но обычно разрешимой, если учесть данные анамнеза, результаты клинических наблюдений и лабораторных исследований. В некоторых случаях целесообразно определение концентрации натрия в моче.

Оценка состояния баланса жидкостей

При оценке ежесуточных изменений баланса жидкостей в организме наиболее важное значение принадлежит результатам измерений потребления и выведения. «Неощущаемые потери» обычно считают равными приблизительно 900 мл за сутки. Эту величину следует сопоставить с «неощущаемым» образованием в процессах обмена вещества примерно 500 мл воды за сутки. Поэтому общие «неощущаемые потери», составляя разность между этими двумя величинами, равны примерно 400 мл за сутки. Этот основной объем жидкости в дополнение к объему, равному измеренным потерям (моча, рвотные массы и другие), выведенным из организма в течение предшествующих 24 ч, необходимо вводить ежесуточно пациентам, организм которых гидратирован в пределах нормы, но не способен поддерживать свой баланс. Если же предполагается что уровень гидратации отличается от нормального, необходимо отрегулировать поступление жидкости в организм таким образом, чтобы вернуть уровень гидратации к норме. Во всех случаях при расчете необходимого суточного объема жидкости следует учитывать объем жидкости, выведенный из организма за предшествующие 24 ч. Такой расчет правомерен, если состояние гидратации организма пациента на протяжении всего периода обследования было нормальным.

Необходимо помнить, что при лихорадке больной может терять с потом 1 л или даже больше жидкости. При учащенном дыхании или при использовании респиратора потери воды с выдыхаемым воздухом могут быть значительными. В таких случаях неощущаемые потери жидкости могут превосходить 400 мл за сутки.

При многих тяжелых заболеваниях пациенты страдают недержанием мочи, что затрудняет или делает невозможным измерение объема выводимой мочи. Ежедневное взвешивание позволяет оценить изменения содержания жидкости в организме (масса 1 л соды составляет 1 кг). За короткий промежуток времени изменения массы нерастворимых компонентов организма будут небольшими и можно считать, что изменения общей массы тела будут определяться изменениями баланса жидкостей. К сожалению, при очень тяжелых заболеваниях пациенты не могут сидеть в тарированных креслах. Некоторые больницы располагают тарированными кроватями, на которых взвешивают больных вместе с постельным бельем, массу которого учитывают.

При тяжелых заболеваниях оценка баланса жидкостей может быть сопряжена с большими трудностями. Следует стремиться к тому, чтобы как можно более точно измерить потребление и выведение жидкости из организма. В большинстве случаев тщательный учет этих величин более важен, чем результаты часто повторяемых определений содержания электролитов в плазме крови. Небрежный учет объемов потребляемых и выводимых жидкостей не только бесполезен, но и может приводить к опасным недоразумениям.

Оценка состояния натрия в организме

Важное значение натрия определяется осмотическим эффектом его концентрации. Следует систематически наблюдать за содержанием натрия в плазме крови, принимая соответствующие меры для корректировки объема, с тем чтобы поддерживать нормальное распределение жидкости между клетками и внеклеточной средой. Нужно учитывать наличие и других осмотически активных растворимых веществ. Измерения общего содержания натрия в организме не представляются необходимыми.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ

Эти нарушения связаны с изменениями внеклеточной осмоляльности и, следовательно, гидратации клеток (натрий), а также объема циркулирующей крови (вода).

Клинические проявления нарушений концентрации натрия

Определение концентрации натрия является не вполне адекватной заменой измерения осмоляльности. Важное значение в организме имеет осмотический градиент натрия, но не содержание последнего. Следует помнить о том, что эти показатели не всегда взаимосвязаны непосредственно.

Если происходит изменение концентрации натрия, но не других внеклеточных растворимых веществ, то непосредственные клинические проявления зависят преимущественно от разницы величин осмотического давления по обе стороны клеточной мембраны. При постепенных изменениях концентраций, когда имеется достаточно времени для перераспределения таких способных к диффузии растворимых веществ как мочевина и, следовательно, для уравнивания величин осмоляльности без значительных перемещений воды, клинические проявления могут быть незначительными.

Гипонатриемия может указывать на внеклеточную гипоосмоляльность, сопровождающуюся чрезмерной гидратацией клеток. Последняя, однако, может соответствовать уровню осмоляльности. Так, например, острая уремия, гипергликемия, внутривенные вливания аминокислот или маннита, а также высокое содержание этилового спирта в плазме крови увеличивают внеклеточную осмоляльность. Последующее гомеостатическое разбавление общей внеклеточной среды до уровня нормальной осмоляльности приводит к гипонатриемии. Следовательно, гипонатриемия свидетельствует о частичной или полной компенсации гиперосмоляльности, но не гипоосмоляльности. При резко выраженной гиперлипемии (особенно в случаях внутривенного введения липидов при парентеральном питании) или гипопротеинемии гипонатриемия цельной плазмы крови сочетается с нормальной концентрацией натрия в водной фазе плазмы крови и, следовательно, осмоляльностью в норме у стенок клеток. Вводить внутривенно соли натрия больным с компенсаторной гипонатриемией опасно. Важно также исключить возможность искусственной гипонатриемии, связанной со взятием у пациента крови, вместо которой внутривенно вводят жидкости, содержащие натрий в низких концентрациях.

В тех случаях, когда гипонатриемия отражает истинную гипоосмоляльность, чрезмерная гидратация клеток головного мозга может привести к головным болям, спутанности сознания и, наконец, к судорогам.

Гипернатриемия всегда свидетельствует о внеклеточной гиперосмоляльности с опасностью дегидратации клеток. Поскольку растворимые вещества (кроме натрия) в плазме нормальной крови содержатся в очень низких концентрациях (см. табл. 1). резко выраженная гипогликемия, например, могла бы снизить осмоляльность плазмы крови лишь приблизительно на 5 ммоль/кг при фоне 280 ммоль/кг. Гипергликемия в противоположность этому может увеличивать осмоляльность плазмы крови даже на 50 ммоль/л. Следовательно, соответствия между нормальным состоянием осмоляльности и существенной гипернатриемии быть не может.

Клиническими проявлениями дегидратации клеток головного мозга являются жажда; спутанность сознания и, наконец, кома. По сравнению с гипернатриемией гипонатриемия встречается значительно чаще и обычно бывает компенсированной. Число случаев, когда гипонатриемия свидетельствует об истинной гипоосмоляльности, по-видимому, близко к числу случаев гипернатриемии, которая всегда указывает на гиперосмоляльность.

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Нарушения баланса натрия и воды, как правило, связаны с чрезмерным их выведением из организма, обычно через желудочпо кишечный тракт. Возможно увеличение этих потерь, если объем и состав жидкостей, вводимых внутрпвенно, избраны ошибочно. При этом восполнение потерь жидкости организмом будет относительно неэффективным, а усиление экскреторной функции желудочнокишечного тракта может ухудшить состояние таких больных.

В более редких случаях первичное нарушение происходит вследствие избыточной или недостаточной секреции альдостерона или АДГ.

Недостаточность воды и натрия

Наш организм всегда теряет воду и натрий одновременно, но дисбаланс между потерей каждого из них встречается относительно часто. Такое несоответствие может быть обусловлено составом теряемой или компенсирующей жидкости.

Первичные эффекты зависят от состава плазмы крови и теряемой организмом жидкости.

Если концентрации натрия в каждой из них сходны, то истощение объема жидкости тела более вероятно, чем изменение концентрации натрия в плазме крови (изоосмоляльное истощение).

Если концентрации натрия значительно понижены, то относительно больше воды, чем натрия, теряется из плазмы крови, что может привести к развитию гипернатриемии, даже при небольшом уменьшении объема жидкости.

Ни один из продуктов секреции организма не имеет такую высокую концентрацию натрия как плазма крови. Гипонатриемия, вследствие преимущественного истощения резервов натрия, как правило является результатом неправильного лечения, так как обычно развитие этого состояния обусловлено другими факторами.

Состояние обмина виды и натрия в дальнейшем зависят от Эффективности гомеостатических механизмов, а также от наличия и состава компенсирующих жидкостей.

ИЗООСМОЛЯРНОЕ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВОВ ЖИДКОСТИ

Причины изоосмолярных потерь жидкости

Во всех продуктах секреции желез тонкого кишечника от двенадцатиперстной до подвздошной кишки (включительно) в продуктах секреции, поступающих через желчные протоки и из поджелудочной железы, а также в моче, экскретируемой при минимальном уровне функционирования почечных канальцев концентрации натрия составляют от 120 до 140 ммоль/л. К числу патологических состоянии, при которых происходят потери организмом приблизительно изоосмолярной жидкости, относятся: 1) фистулы тонкого кишечника (в том числе созданные в результате хирургической операции на подвздошной кишке); 2) закупорка кишечника; 3) паралитический заворот кишок. При двух последних состояниях жидкость, накапливающаяся в кишечнике (подобно моче в мочевом пузыре), поступает из ВКЖ; 4) значительные поражения почечных канальцев при минимальных дисфункциях клубочков (например, стадия выздоровления после острой олигурической или хронической полиурической почечной недостаточности).

Резко выраженное истощение резерва жидкости в организме чаще бывает обусловлено потерями жидкости через желудочнокишечный тракт, чем заболеваниями, приводящими к дисфункции почечных канальцев.

Последствия потерь изоосмолярной жидкости

Уменьшение общего объема циркулирующей крови снижает кровоток в почках, вследствие чего развивается недостаточность почечного кровообращения с последующими олигурией, уремией и другими явлениями, описанными выше. Количества теряемых при этом организмом натрия и воды почти эквивалентны, содержание натрия в плазме крови обычно остается в норме, и пациенты могут не ощущать жажды, несмотря на резкое истощение объема жидкости в организме.

Гемоконцентрирование при увеличении содержания белка в плазме гемоглобина и показателей гематокрита подтверждает факт потери организмом значительного объема жидкости. Однако не следует исключать возможность такой потери, если гемоконцентрирование пе обнаружено. У пациента могла быть анемия или гппопротеипсмпя, а в случаях шока повышение проницаемости капплляров могло привести к гипоальбуминемии вследствие облегчения диффузии альбумина в интерстициальную жидкость.

Резкое снижение объема циркулирующей крови (гпповолемия) приводит к гипотонии.

Изоосмоляриая гиповолемия встречается относительно часто, и перечисленные выше проявления обычно обозначают термином «дегидратация». Важно помнить, что менее очевидное истощение резервов жидкости в организме в результате преимущественной потери воды (по сравнению с натрием) столь же опасно.

Изменения, связанные с функционированием гомеостатических механизмов

При нормальной деятельности почечных канальцев (в противоположность тем случаям, когда изоосмолярное истощение резервов жидкости обусловлено повреждением канальцев) возможно функционирование гомеостатических механизмов (см. рис. 9).

Треугольник Б. Сниженный почечный кровоток, стимулируя секрецию ренина и, следовательно, альдостерона (I—V), приводит к избирательной реабсорбции натрия (V—VI) и снижению концентрации натрия в моче.

Треугольник А. Реабсорбированный из первичной мочи натрий, повышая осмоляльность плазмы крови, стимулирует секрецию АДГ (VI—VIII); реабсорбируются эквивалентные количества воды и натрия. Эти процессы способствуют коррекции объема жидкости и поддержанию концентрации натрия в плазме крови в пределах нормы. В некоторых случаях резкое истощение объема жидкости в организме стимулирует секрецию АДГ и, следовательно, задержку воды, достаточную, чтобы вызвать слабую гипонатриемию. Значительная часть этой воды перемещается в относительно хорошо гидратированные клетки из опустошенного (и теперь гипоосмолярного) внеклеточного пространства.

Даже полная задержка натрия и воды не могла бы возместить экстраренальные потери, превосходящие таковые при нормальном мочевыведении. Натрий и вода должны возмещаться адекватными количествами с тем, чтобы обеспечить почки субстратом (сырьем). Однако важно помнить, что избыточное восполнение, особенно жидкостями с несоответствующими концентрациями, приводит к нежелательным последствиям. Восполнение изоосмолярных потерь жидкостью с низкой концентрацией натрия рассматривается ниже как наиболее распространенная причина преимущественного истощения резервов натрия.

Эффекты внутривенного восполнения потерь жидкости

В тех случаях, когда не всасывается достаточное количество поступающей внутрь жидкости из-за потери через желудочнокишечный тракт, обычно требуются ее внутривенные введения. Рассмотрим такие случаи у больных с нормальным функционированием почечных канальцев.

Восполнение уменьшенного объема циркулирующей крови можно контролировать, анализируя клинические наблюдения, измеряя объем выссдсйпой мочп, сопоставляя между собой результаты повторных определений содержания мочевины в плазме крови. Как только первоначальная потеря жидкости будет возмещена, содержание мочевины в плазме крови снизится до нормы. На этом этапе возникает опасность того, что введение чрезмерного количества усилит потери жидкости через желудочнокишечный тракт; в случаях закупорки кишечника или паралитического заворота кишок возможно накопление жидкости в уже растянутом кишечнике.

Рассматривая подобные потери, связанные с чрезмерными внутривенными вливаниями, следует помнить, что пассивная фильтрация определяется гидростатическим давлением в капиллярах, которому лишь в небольшой степени противостоит осмотическое давление, создаваемое коллоидами содержимого кровеносных капилляров. Внутривенное вливание безбелковой жидкости увеличивает этот гидростатический градиент и снижает противостоящий осмотический градиент в результате разбавления белков плазмы крови. При коррекции гиповолемии естественное усиление фильтрации в почках неизбежно сопровождается менее желательными потерями жидкости через желудочнокишечный тракт, которые усугубляются при введении пациентам чрезмерных объемов жидкости. Выведение избытка жидкости с мочой, хотя и причиняет неудобство больному, с точки зрения клинициста, является менее важным.

Для того чтобы установить тот момент, когда восполнение потерь жидкости будет достаточным, но не чрезмерным, клинических наблюдений мало. Могут быть полезными результаты определений концентрации натрия в моче. Если она не превышает 30 ммоль/л за тот период, когда отмечалось снижение объема циркулирующей крови, то можно считать, что почечные канальцы функционируют нормально, и использовать результаты последующих определений для оценки циркулирующего альдостерона. Очень низкая концентрация натрия в моче свидетельствует о том, что кровоток в почках все еще снижен настолько, что стимуляция секреции ренина является максимальной, и объем внутривенно вводимой жидкости следует увеличить. Если концентрация натрия в моче больного с нормально функционирующими почечными канальцами значительно превышает 30 ммоль/л, то это свидетельствует о введении в организм избытка жидкости и указывает на необходимость уменьшения скорости внутривенных вливаний. В некоторых случаях необходимы повторные определения содержания натрия в моче до тех пор, пока закупорка кишечника не будет устранена. Если все потери жидкости поддаются измерению, дальнейшее поддержание нормального баланса может быть основано на тщательном учете количества поступающей в организм и выводимой из него жидкости,

ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВОВ НАТРИЯ

Эффекты, связанные с составом вводимой внутривенно жидкости

Мы уже упоминали о том, что в организме нет таких продуктов секреции, в которых концентрация натрия была бы значительнее выше, чем в плазме крови. Преимущественное истощение резервов натрия в организме почти всегда связано с внутривенными вливаниями. Состав внутривенно вводимой жидкости имеет даже более важное значение, чем ее объем.

Обычно больным вводят внутривенно изоосмолярные жидкости в избытке по сравнению с объемом потерь. В послеоперационном периоде вливают солевой раотаир глюкозы, содержащий примерно 30 ммоль/л натрия. Входящая в состав внутривенно вводимой жидкости глюкоза делает ее изоосмолярной, несмотря на низкую концентрацию натрия, и после внутривенного вливания включается в реакции обмена веществ, а натрий плазмы и осмоляльность разбавляются остающейся гипоосмолярной жидкостью. Функционирование гомеостатических механизмов направлено на корригирование этой гипоосмоляльности.

Вернемся к рис. 9.

Треугольник А. Функционирование этих механизмов направлено на коррекцию гипоосмоляльности и, следовательно, на обеспечение нормальной гидратации клетки.

В условиях гипоосмоляльности (VI—VIII) секреция АДГ прекращается. Вода из организма выводится с мочой (VIII—1).

Диагональ I—VI указывает на то, что этот процесс способствует восстановлению осмоляльгюсти за счет объема. Однако если объем поддерживают, восполняя потери с мочой введением эффективной гипотонической жидкости, гипоосмоляльность судя по гипонатриемии сохраняется.

При этих условиях лечения возможно даже усугубление истощения резервов натрия в организме. Если не восполнять потери жидкости, происходящие за счет мочеотделения, то это приведет к усилению секреции альдостерона (I—V), задержке натрия в организме (V—VI) и обратной последовательности процессов, изображенных в треугольнике А, в результате чего произойдет нормализация баланса как натрия, так и воды. Однако вследствие увеличения объема плазмы крови после внутривенных вливаний прекратится секреция альдостерона, и натрий будет теряться с мочой, несмотря на истощение его резервов в организме и гипоосмоляльность. В конечном счете внутривенные вливания восстанавливают объем циркулирующей крови, но при этом из-за гипоосмоляльности происходит чрезмерная гидратация клеток.

Клинические симптомы в таких случаях характерны для состояния гипоосмоляльности.

Данные лабораторных исследований свидетельствуют о гипонатриемии и выведении больших объемов разбавленной мочи (вследствие угнетения секреции АДГ), а если в организм поступает избыточное количество жидкости, — о разбавлении крови, снижении в плазме крови концентрации мочевины в результате увеличения СКФ (избыточные внутривенные вливания — одна из наиболее распространенных причин снижения содержания мочевины в плазме крови), повышении концентрации патрия в моче (из-за угнетения секреции альдостерона).

Нет поэтому ничего удивительного в том, что гипонатриемия — частое явление в послеоперационном периоде. При нормальном функционировании почек это не приводит к серьезным осложнениям, так как после прекращения внутривенных вливаний описанные выше механизмы быстро нормализуют осмоляльпость и баланс натрия и воды. Однако вводя попеременно солевой раствор глюкозы и изотонический солевой раствор, удается поддерживать у большинства больных, как показывает опыт нашей работы, содержание натрия и мочевины в плазме крови относительно в норме. Если почки функционируют нормально (о чем свидетельствуют показатели диуреза), то опасность перегрузки системы кровообращения остается минимальной.

При тяжелых патологических состояниях, когда поражены гомеостатические механизмы, внутривенные вливания солевого раствора глюкозы особенно часто приводят к гипонатриемии.

ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЕ ИСТОЩЕНИЕ РЕЗЕРВОВ ВОДЫ

Этот синдром обусловлен преимущественной потерей организмом воды по сравнению с потерей натрия и обычно связан либо с потерей жидкости, в которой концентрация патрия ниже, чем в плазме крови, либо с ограничением поступления воды в организм. В лоте, желудочном соке, фекалиях при диарее концентрация натрия составляет примерно половину таковой в плазме крови. При несахарном диабете, во время осмотического диуреза, при редко встречающихся наследственных заболеваниях, связанных с угнетением воздействия АДГ па почечные канальцы, содержание натрия в моче низкое. Поскольку гиперосмоляльность вследствие преимущественной потери воды вызывает жажду, пациенты ощущают ее лишь в тех случаях, когда не пьют воды или пьют ее в недостаточном количестве.

В клинике различают прежде всего явления дефицита воды при нормальном функционировании гомеостатических механизмов.

Избыточные потери жидкости могут происходить из-за: 1) чрезмерного потения; 2) потери желудочного сока; 3) выведения жидких фекалий с низким содержанием натрия (обычно при гастроэнтеритах у детей); 4) потери с выдыхаемым воздухом (особенно в условиях искусственного дыхания); 5) потери жидкости при обширных ожогах. Недостаточное поступление жидкости в организм может быть обусловлено неадекватным потреблением воды или возникновением механических препятствий для ее поступления в организм, а также нарушением гомеостатических механизмов задержки воды.

Кроме того, возможно нарушение адекватного физиологического ответа на возникновение чувства жажды, например, у коматозных больных или у детей. Значительное истощение объема жидкости, по-видимому, не может развиться, если регуляторный механизм чугьи. Жажды фупкцкоппруст иормальпо, п сслп кода поступает в организм. При несахарном диабете истощение объема воды вызвано дефицитом АДГ. Действие АДГ может быть превзойдено (и может не обеспечивать реабсорбцию воды) при осмотическом диурезе. При нефрогенпом песахарпом диабете нарушается ответ клеток почечных канальцев па воздействие высоких концептраций АДГ.

Как правило, при патологических состояниях, связанных с преимущественным истощением резервов воды ь организме, клиницисты отмечают участие двух (или большего числа) из перечисленных выше факторов.

Преимущественное истощение резервов воды при нормальном функционировании гомеостатических механизмов. В связи с последующим объяснением вернемся к рис. 9.

Треугольник Б. Непосредственные эффекты: 1) преимущественная потеря воды по сравнению с таковой натрия приводит к увеличению как осмоляльности, так и концентрации натрия в плазме крови (диагональная линия I—VI); 2) уменьшение объема циркулирующей крови снижает кровоток в почках и стимулирует образование альдостерона (I—V). В организме задерживается натрий, и его содержание в плазме крови увеличивается (V—VI).

Треугольник А. Компенсаторные эффекты. Повышенная осмоляльность плазмы крови стимулирует: 1) чувство жажды, что приводит к увеличению потребления воды, если она доступна и если организм больного может ее воспринять (на диаграмме не показано); 2) секрецию АДГ (VI—VIII). При этом уменьшается объем выводимой мочи (VIII—1), и потери организмом воды через почки сводятся к минимуму.

Истощение водных резервов организма быстро корректируется, если в организм поступает достаточное количество воды. Если же она не поступает или происходит ее постоянная потеря, то механизм, изображаемый треугольником А, не может функционировать эффективно, и гомеостаз нарушается. Гипернатриемия, таким образом, является одним из первых показателей истощения водных резервов организма. Важно помнить, что гипернатриемия может развиться до того, как станут очевидными обычные клинические симптомы истощения объема воды в организме, являющиеся признаками: 1) гиперосмоляльности; 2) олигурии вследствие секреции АДГ; 3) и наконец, истощения резервов воды.

Данные лабораторных исследований при таких ситуациях показывают: 1) гипернатриемию; 2) концентрирование крови (в результате истощения водных резервов); 3) слабовыраженную уремию (обусловленную истощением объема жидкости и, следовательно, низкой СКФ); 4) уменьшение объема экскретируемой мочи, высокие осмоляльность и концентрация мочевины (из-за воздействия АДГ); 5) низкую концентрацию натрия в моче (вследствие высокого содержания альдостерона в крови).

Недостаточность гомеостатических механизмов задержки воды в организме. Эти синдромы встречаются относительно редко. Несахарный диабет может развиться в результате повреждения гипофиза или гипоталамической области головного мозга при травмах головы или во время гипофизэктомии, а также при новообразованиях в этой области. В ряде случаев непосредственная причина развития заболевания остается неизвестной (идиопатический несахарный диабет).

Врожденный нефрогенный несахарный диабет представляет собой редко встречающееся наследственное заболевание почечных канальцев, ири котором уровень АДГ в крови высок, но канальцы на него не реагируют. Новорожденный ребенок выделяет большие объемы мочи, что быстро приводит к дегидратации организма. У таких детей трудно количественно оценить экскрецию мочи, а крики, обусловленные жаждой, могут быть неверно поняты.

Первая стадия этого заболевания идентична описанной в предыдущем разделе. Поскольку механизмы, изображаемые треугольником А, не функционируют, компенсация невозможна, и вскоре наступает такой момент, когда поступление не может адекватно восполнить потери.

Клинические симптомы и результаты лабораторных исследований идентичны описанным в предыдущем разделе, за исключением того, что развивается не олигурия, а полиурия, и осмоляльность мочи и концентрация мочевины в ней низки. Такие показатели обусловлены недостаточностью АДГ. Если остаются какиелибо сомнения в отношении диагноза, можно умышленно ограничить поступление воды в организм. В отсутствие АДГ или в тех случаях, когда клетки канальцев на него не реагируют, концентрирование мочи не происходит, и осмоляльность плазмы крови возрастает. В случае истинной недостаточности АДГ экскреция концентрированной мочи возможна при условии введения в организм экзогенного АДГ (в виде ДАВП или питрессина). При нефрогенном несахарном диабете в кровотоке уже имеется максимальное количество АДГ, и его введение не окажет влияния на реабсорбцию воды.

Больные, находящиеся в бессознательном состоянии. Синдром преимущественного истощения резервов воды в организме с гипернатриемией обычно наблюдают у больных, находящихся в бессознательном состоянии, у лиц с признаками спутанности сознания, у детей при гастроэнтеритах и пневмониях. Истощение водных ресурсов организма при этих патологических состояниях обычно обусловлено не одной, а несколькими непосредственными причинами: 1) лихорадочное состояние, сопровождаемое потерями гипотонического пота; 2) повышенная частота дыхания при пневмониях, ацидозе, повреждениях стволовой части мозга; в таких случаях потери воды с выдыхаемым воздухом возрастают; 3) увлажнители;. присоединяемые к респираторам, не всегда достаточно эффективны, и гипервентиляция при искусственном дыхании может способствовать истощению резервов воды в организме; 4) больным могут вводить внутривенно гипертонические растворы (например, глюкозы или аминокислот при парентеральном шатании). Ь организме больных возможны повреждения тканей, сопровождаемые распадом белков с образованием мочевины. Коматозное состояние может наступить при сахарном диабете с глюкозурией. Все эти факторы не только еще больше увеличивают гиперосмоляльность плазмы крови, но и вызывают осмотический диурез, который, преодолевая эффект АДГ, приводит к дальнейшим потерям воды; 5) после травм головы может развиться истинный несахарный диабет; 6) больной не может реагировать на развитие гиперосмоляльности увеличением количества выпиваемой воды.

В тех случаях, когда воздействуют факторы 4 и 5, выведение из организма больших объемов мочи способствует истощению водных резервов (а не является признаком хорошей гидратации). При этом если больной страдает недержанием, объем потерь определить трудно. Может оказаться, что гомеостатические механизмы не способны адекватно реагировать на гиперосмоляльность (факторы 5 и 6). В таких ситуациях гипернатриемию обнаруживают иногда еще до появления обычных клинических признаков истощения водных резервов. Гипернатриемия опасна тем, что приводит к дегидратации клеток. Наблюдение за состоянием общего баланса жидкостей в организме помогает достаточно рано обнаружить истощение водных резервов у больных, которым угрожает развитие гипернатриемии, и провести соответствующие лечебные мероприятия.

Подобный синдром наблюдается также у больных с обширными ожогами, находящихся в бессознательном состоянии или обнаруживающих признаки спутанности сознания. При этом вода из приходящей в соприкосновение с воздухом ВКЖ испаряется, тогда как электролиты частично реабсорбируются, попадая в кровоток. Распад тканей и парентеральное питание способствует осмотическому диурезу.

Гиперосмолярный солевой раствор никогда не следует использовать для промывания желудка в случае отравлений. Продвижение воды в кишечник в соответствии с осмотическим градиентом и частичное всасывание натрия могут вызвать значительную гипернатриемию. В бессознательном состоянии или при рвоте больной не способен реагировать на развитие гиперосмоляльности питьем воды. В такой ситуации часто наступает смерть.

Недостаточность механизмов гомеостаза натрия

При несахарном диабете функционирование гомеостатических механизмов быстро приводит к изменениям осмоляльности. В противоположность этому потери натрия вследствие недостаточности альдостерона инициируют гомеостатические процессы, направленные на поддержание постоянства осмоляльности за счет общего объема. Ситуации, описываемые в этом разделе, встречаются редко.

Из рассматриваемых ниже патологических состояний чаще других встречается болезнь Аддисона. Для этой болезни характерен гипоальдостеронизм. Сообщалось и о первичной недостаточности ренина. Крайне редко встречается «ложная» болезнь Аддисона, при которой казалось бы совершенно нормальные клетки почечных канальцев не способны реагировать на альдостерон.

Преимущественные потери организмом натрия (по сравнению с таковыми воды) уменьшают осмоляльность плазмы крови, что влечет за собой прекращение секреции АДГ (треугольник А, piic. 9). Начинается потеря организмом воды (до момента нормализации: осмоляльности), в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови.

Гомеостатические механизмы, изображаемые треугольником Б, при этом не функционируют. Постоянство осмоляльности долгое время поддерживается поэтому за счет потерь воды. В далеко зашедших патологических состояниях стимулирующее действие гиповолемии циркулирующей крови на секрецию АДГ может превзойти эффекты механизмов этого цикла и привести к гипоосмоляльности.

При этом наблюдают: 1) симптомы истощения резервов жидкости в организме, 2) позже — признаки гипоосмоляльности.

Данные лабораторных исследований указывают на следующие явления: 1) концентрированно крови (обусловленное истощением объема жидкости); 2) недостаточность кровообращения в почках с некоторой уремией (вследствие истощения водных резервов); 3) гипонатриемию; 4) неадекватно повышенную концентрацию натрия в моче на фоне истощения объема жидкости (из-за недостаточности альдостерона).

Избыток воды и натрия

При нормальном функционировании гомеостатических механизмов избыток воды и натрия так быстро устраняется, что ему не придают особого значения. Описываемые ниже синдромы обычно обусловлены недостаточностью гомеостатических механизмов.

Избыток жидкости при неизменной разности величин осмотического давления по обе стороны клеточной мембраны приводит к гипертензии и перегрузке сердца, следствием чего может быть сердечная недостаточность. Отеки развиваются при уменьшении содержания альбумина в крови, так как пониженное онкотическое давление и повышенное внутрисосудистое гидростатическое давление способствуют перемещению воды в интерстициальную жидкость. Данные лабораторных исследований указывают при этом на разбавление крови. Если почечные клубочки функционируют нормально, содержание мочевины в плазме крови остается низким.

Вторичный альдостеронизм, отеки. Строго говоря, термин вторичный альдостеронизм применим для обозначения любого из патологических состояний, описанных выше в разделах, посвященных истощению резервов воды и патрия. Во всех этих случаях секреция альдостерона стимулируется в ответ на уменьшение кровотока в почках. Однако обычно термин вторичный альдостеронизм используют для обозначения таких состояний, при которых (из-за того что первичные отклонения от нормы не были устранены) повышенная в течение длительного времени секреция альдостерона сама по себе становится причиной аномалий.

Альдостерон секретируется в ответ на стимуляцию системы ренинангиотензин при уменьшении кровотока в почках. Последнее может быть результатом либо местных аномалий с кровеносных сосудах почек, либо уменьшения объема циркулирующей крови.

Вторичный альдостеронизм (в общепринятом смысле этого слова) имеет место при следующих условиях: 1) перераспределение внеклеточной жидкости, ведущее к уменьшению объема плазмы крови на фоне нормального или увеличенного общего объема внеклеточной жидкости. Эти явления обусловлены снижением опкотического давления плазмы крови и, следовательно, связаны с низким содержанием альбумина в плазме крови. При этом развиваются отеки. Примерами таких патологических состояний могут быть заболевания печени (когда нарушение катаболизма альдостерона усугубляет гиперальдостеронизм), нефротический синдром, дефицит белка в пищевом рационе; 2) повреждения кровеносных сосудов почек, приводящие к уменьшению в них кровотока. Примерами таких состояний, при которых отеков обычно не бывает, могут служить эссепциальная злокачественная и почечная гнпертензия (в частности, при стенозе почечных артерий); 3) сердечная недостаточность. В этих случаях два фактора могут вызвать уменьшение кровотока в почках. Вопервых, может быть низким ударный объем сердца, с чем связано снижение давления в капиллярах почек. Вовторых, высокое внутрисосудистое гидростатическое давление в венах может вызвать перераспределение жидкостей и отек. Нарушается также распад альдостерона.

При таких ситуациях функционируют регуляторные механизмы, изображенные на рис. 9. Уменьшение кровотока в почках стимулирует секрецию альдостерона (I—V). Задержка в организме натрия стимулирует секрецию АДГ (V—VIII) и, следовательно, способствует задержке воды (VIII—1).

Функционирование этих регуляторных механизмов направлено на нормализацию объема циркулирующей крови, но в условиях гипоальбуминемии или сердечной недостаточности возрастает объем жидкости, поступающей в межклеточное пространство, и работа цикла начинается вновь. Возникает порочный круг, когда постоянство объема циркулирующей крови может быть сохранено только за счет удерживания воды в организме, что приводит к возникновению отеков. Если же отеков нет, развивается гипертензия.

Этот цикл должен только стимулировать задержку воды в организме параллельно задержке натрия. Однако у многих пациентов со вторичным альдостеронизмом, сопровождающимся отеками, наблюдают гипонатриемию.

Возможно, что перемещение жидкости из сосудистого русла в межклеточное пространство уменьшает объем циркулирующей крови в такой мере, что происходит стимуляция секреции альдостерона, не соответствующая уровню осмоляльности. Независимо от гого, является ли это объяснение правильным, следует помнить, что при наличии отеков общее содержание натрия в организме повышено, даже если имеется гипонатриемия (см. табл. 2).

Гипокалиемия реже встречается при вторичном, чем при первичном, альдостеронизме. Причина этого противоречия не ясна. Возможно, оно связано с уменьшением количества натрия, попадающего в дистальные отделы канальцев. При помощи диуретических средств, действие которых направлено на петли Генле, гипокалиемию удается устранить легче в случаях вторичного гиперальдостеронизма, чем у здоровых лиц.

Наблюдаемые в таких случаях клинические симптомы соответствуют таковым первичного заболевания.

Результаты лабораторных исследований указывают на нормальное или низкое содержание натрия в плазме крови, на уменьшение экскреции натрия с мочой, а также на явления, определяемые характером первичного заболевания (например, гипоальбуминемия, уремия и т. д.).

Преимущественный избыток воды

Перегрузка водой может иметь место при недостаточности нормальных гомеостатических механизмов или при обстоятельствах, когда их мощность оказывается относительно небольшой (по сравнению с поступающим объемом). Подобные ситуации могут возникать: 1) при нарушениях функционирования почечных клубочков, когда теряемая организмом жидкость с низкой концентрацией натрия замещается избыточным объемом таковой. У этих пациентов следует тщательно контролировать баланс жидкостей; 2) при неадекватной секреции АДГ (термин «неадекватная» мы применяем в этой книге для описания случаев, когда секреция гормона продолжается, хотя в норме она должна была бы прекратиться). АДГ или пептид, обладающий АДГ-подобной активностью, может вырабатываться тканью злокачественного повообразовапия не эндокринного происхождения (см. гл. XXII, где этот вопрос обсуждается более подробно). Неадекватная секреция (возможно, при участии гипофиза или даже гипоталамуса) происходит при целом ряде патологических состояний, в том числе и инфекционных. В таких случаях биосинтез АДГ не регулируется по принципу обратной связи и поэтому продолжается даже при низкой внеклеточной осмоляльности. Доказательством этого положения является факт выведения относительно концентрированной мочп прп палпчии разбавленной плазмы крови; 3) во время внутривенных вливаний препаратов гормона задней доли гипофиза, например, окситоцина (синтоцинон, питоцин) с целью стимуляции сократительной деятельности матки при родах. Подобно АДГ окситоцин обладает антидиуретическим эффектом. Если гормональные препараты вводят в растворе глюкозы (5%), то последняя включается в реакции обмена веществ и в конечном счете происходит задержка воды в организме. еслр внутривенные вливания продолжают, то может развиться опасная гипонатриемия и гипосмоляльность. Следует тщательно следить за состоянием баланса жидкостей в организме и концентрацией натрия в плазме крови. Рекомендуют часть дозы окситоцина вводить в изотоническом солевом растворе.

Если мы вновь обратимся к рис. 9, то увидим как в норме осуществляется коррекция последствий приема избытка воды.

Треугольник Б. Непосредственные эффекты: 1) избыток воды способствует снижению содержания натрия в плазме крови (стрелка по диагонали) (I—VI); 2) усиленный кровоток в почках отключает секрецию альдостерона, способствуя увеличению потерь натрия с мочой и, следовательно, дальнейшему снижению содержания натрия в плазме крови (V—VI).

Треугольник А. Компенсаторные эффекты: секреция АДГ прекращается (VI—VIII), выводятся большие объемы разбавленной мочи (VIIII).

Функционирование гомеостатических механизмов, изображенных треугольником А, нарушается при поражениях почечных канальцев, неадекватной секреции АДГ (не поддающейся регуляции по принципу осмотического механизма обратной связи), наличии в системе окситоцина. В этих случаях вторая стадия процесса невозможна.

Клинически имеются признаки избытка воды в организме, а при быстрой чрезмерной гидратации — гипоосмоляльности.

У больных с неадекватной секрецией АДГ гипоосмоляльность обычно развивается постепенно, благодаря чему имеется время для перераспределения растворимых веществ по обе стороны стенок клеток. Клинические симптомы могут отсутствовать, несмотря на очень низкую концентрацию натрия в плазме крови. В противоположность этому введение окситоцина в 5% глюкозе снижает осмоляльпость в течение нескольких часов, что серьезно грозит чрезмерной гидратацией головного мозга.

В такой ситуации данные лабораторных исследований свидетельствуют о разбавлошш крови и гипонатриемии.

При недостаточности функций почечных клубочков развивается уремия. Если она обусловлена неадекватной секрецией АДГ, содержание мочевины в плазме крови будет относительно низким.

Преимущественный избыток натрия

Преимущественный избыток натрия, как правило, обусловлен неадекватной секрецией чрезмерных количеств альдостерона или других кортикостероидов при синдроме Конна (первичный альдостеронизм) или синдроме Кушинга. Задержка в организме натрия способствует задержке воды, доводя до минимума изменения концентрации натрия в плазме крови.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Примерно в половине всех случаев первичный альдостеронизм (секреция избытка альдостерона, не поддающаяся регуляции по принципу обратной связи) обусловлен доброкачественной аденомой коры надпочечников, секретирующей альдостерон. Примерно 10% таких аденом множественные, в большинстве остальных случаев имеет место двусторонняя узелковая гиперплазия надпочечников.

Читателю следует вновь обратиться к рис. 9. Избыток альдостерона способствует задержке натрия (V—VI); повышенная концентрация натрия приводит к стимуляции секреции АДГ (VI—VIII) и задержке воды в организме (VIII—1). Восполнение водных ресурсов способствует нормализации содержания натрия в плазме крови (стрелка по диагонали, I—VI). Механизмы, изображенные треугольником Б, при этом функционируют, и секреция альдостерона не может прекратиться. Поэтому уровень натрия в плазме крови поддерживается на верхней границе нормального диапазона. Продолжительное воздействие альдостерона вызывает задержку натрия за счет потери из организма калия, что приводит к истощению его резервов.

Клинически имеются признаки, свидетельствующие об избытке жидкости в организме (у пациентов повышено давление крови, но отеки бывают редко), а также о гипокалиемии.

Лабораторные исследования показывают: 1) гипокалиемию (обусловленную избытком альдостерона); 2) высокое содержание бикарбонатов в плазме крови; 3) Содержание натрия в плазме крови, соответствующее верхней границе нормы или несколько превышающее ее, 4) низкую концентрацию натрия в моче на ранних стадиях заболевания. В дальнейшем экскреция натрия может возрастать, возможно, в связи с повреждением проксимальных отделов канальцев в условиях гипокалиемии.

Гипокалиемический алкалоз развивается почти во всех случаях истощения резервов калия. Однако сочетание этих показателей и гипертензии у больных с потерями калия без явных причин (таких как прием слабительных пли диуретических средств) должно служить указанием на возможность первичного альдостеронизма.

Дополнительными косвенными данными могут быть высокий уровень альдостерона и низкое содержание ренина в крови (при вторичном альдостеронизме всегда повышено содержание и альдостерона и ренина). Проведение таких исследований возможно не во всех лабораториях, но в тех редких случаях, когда предполагается первичный альдостеронизм, после тщательного клинического обследования их можно выполнить в специальных центрах.

Определение содержания натрия в моче

Определение ежедневных потерь организмом натрия с мочой и Другими биологическими жидкостями с целью их количественного восполнения не только бесполезно, но может быть и опасно Экскреция натрия с мочой отражает состояние кровотока в почках но не содержание натрия в организме. У больных с уменьшенным объемом циркулирующей крови восполнение небольшого количества выведенного натрия не будет адекватным, а у больных с чрезмерным объемом жидкостей восполнение значительных количеств выведенного натрия приведет к созданию его избытка в организме Можно предотвратить гидратацию клеток, вводя жидкость, содер жащую натрии и воду, в таком соотношении, которое будет поддерживать в пределах нормы их концентрацию в плазме крови общий объем вводимой жидкости зависит от состояния гидратации Определение концентрации натрия в произвольно взятом образце мочи может помочь при расчете необходимого объема жидкости для внутривенного введения, а также при дифференциальной диагностике недостаточности почечного кровообращения и поражения почек.

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИИ НАТРИЯ В ПЛАЗМЕ

В табл 2 представлены в обобщенной форме те ситуации когда могут быть обнаружены гипернатриемия и гипонатриемия, а также указаны некоторые клинические признаки, могущие помочь при дифференциальной диагностике. Необходимо помнить два важных положения: 1) гипернатриемияпочти всегда указывает на истощение резервов воды в организме; 2) гипонатриемиячаще обусловлена избытком воды, чем истощением резервов натрия. Если это действительно так, то содержание натрия в организме может быть нормальным, но чаще оно бывает повышенным. В случаях первичного истощения резервов натрия при пелеченой болезни Аддисона у больного будет истощение объема жидкости организма, как по клиническим, так и лабораторным данным на фоне небольшой или умеренной уремии.

У многих больных отмечают снижение содержания натрия в плазме крови примерно до 120 ммоль/л. Если нет признаков истощения объема жидкости в организме, лечение в таких случаях не требуется. При значительной уремии, гипергликемии и других состояниях, когда на осмоляльпость плазмы крови существенно влияют другие вещества, умеренной гппопатриемией можно пренебречь.

БИОХИМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА НАТРИЯ И ВОДЫ

Необходимо особо подчеркнуть, что лечение не должно быть основано только па результатах определения содержания натрия в плазме крови. Гипонатриемия сама по себе лишь в редких случаях требует лечения. Оценка изменений клинических симптомов в ходе заболевания, а также данных лабораторных исследований, указывающих на концентрированно или разбавление крови и па содержание мочевины в плазме крови, помогает распознать причину низкой концентрации натрия путем характеристики состояния гидратации и функции почек. На основании этих сведений определяют, нужна ли коррекция уроппя патр1гя. В редких случаях могут оказаться полезными даииыо о концентрации натрия в моче или об осмоляльностн. Гипернатриемпя, однако, всегда требует лечения путем медленного впутрниепного влпваппя гипотонических жидкостей.

Если нарушается функционирование гомеостатических механизмов, особенно при почечной недостаточности, необходимо поддерживать состояние гидратации в пределах нормы в соответствии с принципами, изложенными на с. 58 (табл. 3, 4, 5, 6).

Таблица 5. Растворы глюкозы для внутривенных вливаний, не содержащие электролиты (применяют обычно как источник энергии)

Таблица 6. Другие гиперосмолярные растворы, применяемые обычно в качестве осмотических диуретиков или для уменьшения отека головного мозга

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Механизмы гомеостаза натрия и воды взаимосвязаны. В процессах обмена натрия часто участвуют ионы калия и водорода.

2. Распределение жидкости между клетками и внеклеточной жидкостью зависит от разницы осмотического давления между внутри и внеклеточной жидкостью. Изменения осмотического давления обычно обусловлены колебаниями концентрации натрия.

3. Распределение жидкости между сосудистым руслом п межклеточным пространством зависит от соотношения между гидростатическим и эффективным осмотическим давлением плазмы крови. Последнее в значительной мере определяется концентрацией альбумина.

4. Секреция альдостерона является наиболее важным фактором, воздействующим на содержание натрия в организме.

5. Секрецию альдостерона регулирует система ренинангиотензин, реагирующая на изменения кровотока в почках.

6. Секреция АДР является наиболее важным фактором, воздействующим на выведение воды из организма.

7. Секрецию АДР регулирует осмоляльность плазмы крови, которая зависит главным образом от концентрации натрия,

8. Клинические проявления нарушений обмена воды и натрия обусловлены: (а) изменениями внеклеточной осмоляльности, зависящей преимущественно от концентрации натрия. При патологических состояниях концентрации мочевины и глюкозы могут иметь важное значение; (б) изменениями объема циркулирующей крови.