Глава XXVI запросы на выполнение анализов и интерпретация полученных результатов

ЗАПРОСЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ ТЕСТОВ

Почему исследовать? В распоряжении клинициста имеется множество тестов. Часто они могут дать полезные сведения, еслп к полученным результатам относятся критически. Если результа­ты тестирования используют бездумно, они в лучшем случае бу­дут бесполезными, а в худшем — дезориентирующими и опасны­ми. Составление запроса на проведение анализа не следует рас­сматривать как заклинание волшебника, которое поможет больно­му просто потому, что было произнесено.

Исследования должны производиться для того, чтобы улуч­шить процесс лечения пациента, но не для демонстрации «учено­сти» врача. Это положение очевидное, но о нем часто забывают. Большее интеллектуальное удовлетворение приносит знание того, что может быть достигнуто в результате исследования, и реализа­ция этих надежд с минимальной затратой времени и денег. Один тест не обязательно лучше другого потому, что является более новым, дорогим или более трудным в исполнении. Если данный тест действительно лучше, его следует использовать вместо дру­гого теста (но не наряду с ним).

Вместо того чтобы помочь больному, чрезмерные исследования могут причинить ему вред, задерживая выздоровление, создавая ненужный дискомфорт и риск для здоровья. Безусловно, недоста­точное обследование в такой же степени нежелательно, как и чрезмерное. Ущерб для пациента при отказе от проведения необ­ходимых тестов не менее велик, чем при выполнении тестов, в ко­торых нет необходимости.

Прежде чем дать пациенту направление на лабораторные ана­лизы, врачу следует задать самому себе ряд вопросов: 1) повлия­ет ли на мой диагноз полученный ответ (в зависимости от того, будет ли измеренная величина высокой, низкой, соответствующей норме)? 2) повлияет ли ответ на ход лечения больного? 3) по­влияет ли ответ на мою оценку прогноза состояния больного? 4) возможно ли существование аномалии, которую я стремлюсь обнаружить, без соответствующих клинических симптомов? Если возможно, является ли такая аномалия опасной и поддается ли она лечению?

Если после всестороннего обдумывания ответ на все эти во­просы будет однозначно отрицательным, то необходимости в про­ведении тестов нет. Если же ответ на какой-либо из этих вопро­сов будет утвердительным, то тестирование следует провести.

Иногда, даже если очевиден клинический диагноз, тестирова­ние все же может быть необходимым. Например, у больного может быть ясно выраженный гипотиреоз. После начала лечения клинические и биохимические проявления заболевания постепен: но нормализуются. В дальнейшем другой врач, обследуя пациента впервые, может быть не уверен в том, что пациепт когдалибо страдал гипотпреозом; для уточнения диагноза может потребо­ваться прекращение лечения. Объективно документировать состо­яние пациента могут однозначные данные о сниженпп Т4 и повы­шении ТТР в плазме крови.

Почему не исследовать? Мы предостерегаем читателей от сле­дующих некорректных заявлений: 1) «было бы интересно знать». Спросите сами себя, помогут ли эти познания больному; 2) «мы хотели бы документировать этот случай полностью». Изменит ли эти дополнительная документация в какой-либо степени приме­няемую Вами тактику лрчеппя больного? 3) «все делают так». Они могут быть правы, но известны ли Вам их соображения? Может быть, и они также поступают определенным образом по­тому, что и другие делают так. Ни одно положение (даже изло­женное в этой книге) не воспринимайте от коголибо некритиче­ски. Непрерывно подвергайте переоценке «общепризнанные» догмы. Еслп у Вас пет опыта, рассмотрите по крайней мере сооб­ражения, на которых основано то, о чем Вы читаете или чему Вас учат. Высказывания «экспертов» рассматривайте как рабочие гипотезы до тех пор, пока Вы не сможете составить свое собствен­ное, обоснованное мпенпе о них.

Как часто исследовать? Решение этого вопроса зависит от двух факторов: 1) насколько быстро могут развиваться достоверные количественные изменения изучаемых параметров. Например, очень мало вероятны достоверные изменения содержания белко­вых фракций сыворотки крови менее чем за неделю. При анурии за первые 12 ч достоверные изменения концентрации мочевины в плазме крови, по сравнению с нормой, не развиваются; 2) из­менится ли характер лечения, даже если будет обнаружен коли­чественно достоверный сдвиг в содержании изучаемого вещества. Например, при остром гепатите за 24 ч могут произойти измене­ния уровней аминотрансфераз. После того как диагноз был уста­новлен, эта информация, по всей вероятности, на характер лече­ния не повлияет. С другой стороны, при использовании высоких доз диуретиков концентрация калия в организме больного может быстро изменяться, что может указывать на необходимость лече­ния.

Если пациент не подвергается интенсивной терапии, очень редко требуется проведение исследований чаще одного раза за сутки.

Когда исследование является «срочным»? Единственным осно­ванием для просьбы о срочном выполнении исследования может •быть предполагаемое изменение лечения в случае ускоренного получения ответа. Такая ситуация встречается очень редко. Так, например, врачу следует спросить самого себя, как часто лечение <)ыло бы действительно изменено в течение последующих 12 ч, если будет установлено, что концентрация мочевины 10'ммоль/л (60 мл/дл) или 50 ммоль/л (300 мг/дл).

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Прежде чем рассматривать вопросы диагностики и терапии в связи с полученными из лаборатории результатами, клиницисту следует задать самому себе три вопроса: 1) если это первый ана­лиз, выполненный при обследовании данного больного, можно ли считать, что полученный результат соответствует норме или от­клоняется от нее? 2) если результат отклоняется от нормы, то имеет ли эта аномалия диагностическое значение или она пред­ставляет собой неспецифическое явление? 3) если полученный результат отражает данные одного из целой серии исследований, то можно ли считать, что обнаружено изменение, и если оно обнаружено, то имеет ли такое клиническое значение?

Является ли результат нормальным!

Пределы нормальных величин. Часто сообщают, что нормаль­ный (эталонный) диапазон концентраций мочевины в плазме кро­ви составляет от 3,3 до 6,7 ммоль/л (от 20 до 40 мг/дл). Очевид­но, было бы странным считать, что концентрация 6,5 ммоль/л (39 мг/дл) соответствует норме, а 6,9 ммоль/л (41 мг/дл)—н& соответствует. Подобно тому как не существует четкой грани меж­ду нормальными и аномальными массой тела и ростом, так этой грани нет и между результатами любых измерений, которые мо­гут быть сделаны.

В популяции здоровых людей у большинства обследованных индивидуумов величина любого компонента близка к средней величине, вычисленной для всей популяции; все индивидуальные величины группируются вокруг средней, причем частота, характе­ризующая распространенность данной величины в популяции, убывает по мере нарастания удаленности данной величины от средней. Существует область перекрывания нормальных и ано­мальных величин (рис. 54). С уверенностью можно утверждать лишь, что вероятность отклонения данной величины от нормы возрастает по мере удаления этой величины от средней до тех пор, пока в конечном счете эта вероятность не достигнет 100%. Так, например, нет никаких оснований сомневаться в том, что кон­центрация мочевины в плазме крови 50 ммоль/л (300 мг/дл) не соответствует норме, тогда как концентрация мочевины 7,5 ммоль/л (45 мг/дл), возможно, соответствует индивидуальной норме данного пациента. Следует также отметить, что соответ­ствующий норме результат анализа не позволяет однозначно ис­ключить предполагаемое заболевание. Учитывая индивидуальные вариации, можно допустить, что величина, находящаяся в нор­мальном диапазоне, может тем не менее для данного индивидуу­ма являться аномальной. Более приемлемым нам представляется. понятие об эталонных, чем о нормальных величинах.

Рис. 54. Схема теоретического распределения величин, характеризующих здоровых и больных лиц, показывающая наложение зон на верхней грани­це нормы.

Чтобы подчеркнуть эту неопределенность границ нормальных величин, предпочитают указывать на «нормальный диапазон», а пределы, которым соответствуют 90—95% «эталонной» популя­ции. Статистически эти 95% границы отдалены от средней вели­чины на удвоенную величину стандартного отклонения. Хотя вы­сока вероятность того, что величина, находящаяся вне этих пре­делов, является аномальной, очевидно, что для 2,5% представите­лей «нормальной» популяции могут быть характерными именно такие величины по обе стороны от средней. Для каждого индиви­дуума диапазон вариаций обычно более узок, чем для популяции в целом.

Оценивая полученные результаты, следует учитывать все фак­торы, особенно клинические наблюдения, которые могут помочь сделать заключение о вероятности соответствия этих результатов норме.

Физиологические различия. На интерпретацию полученных результатов влияют некоторые физиологические факторы. Напри­мер, нормальные величины содержания уратов или железа в плаз­ме крови варьируют в зависимости от пола; у мужчин они выше, чем у женщин. Концентрация мочевины в плазме крови обнару­живает тенденцию к увеличению с возрастом, особенно у мужчин; нормальные величины для детей и взрослых часто бывают различными. В разных регионах мира средние величины содер­жания многих веществ неодинаковы, что определяется как гене­тическими факторами, так и воздействиями внешней среды.

Ясно поэтому, что в наших исследованиях мы имеем дело не столько с нормальными, сколько с наиболее обычными для дан­ной популяции величинами. Концентрация мочевины в плазме крови 7,5 ммоль/л (45 мг/дл), обнаруженная повторно у 20лет­них пациентов, указывает на умеренное поражение почек, кото­рое может прогрессировать, становясь тяжелым заболеванием с годами. Такие же величины содержания мочевины, обнаруженные у 70летних больных, указывают на такую же степень поражения почек, но обычно больные погибают от какоголибо другого забо­левания прежде, чем поражение почек становится значительным. Иными словами, такое увелттчепие среднего содержания мочевины с возрастом не является, строго говоря, нормальным и, по-видимому, действительно свидетельствует о патологическом процессе. Отметим, что эта закономерность относится к средним величинам для популяции определенного возраста; у того или иного индиви­дуума с годами изменений может не быть.

Различия между данными отдельных лабораторий. Из пред­ставленного выше обсуждения следует, что, даже если применен один и тот же метод в одной лаборатории, дать ясное определе­ние диапазона нормальных колебаний трудно. Иногда интерпре­тация может быть даже еще более затруднительной, если сопо­ставляют данные, полученные в разных лабораториях, поскольку могут применяться различные аналитические методы. Для боль­шинства определений отмечают близкое соответствие результа­тов, полученных надежно работающими лабораториями. Однако для некоторых компонентов (таких как белки сыворотки крови, альбумин) различные методы, даже в самых лучших руках, дают разные результаты. Мы уже видели, что определение понятий «международные единицы», обычно используемых для выражения результатов измерений активности ферментов, не предусматрива­ет, например, указания на температуру, при которой выполняют исследование. Разные лаборатории по различным техническим прпчинам могут проводить анализы при температурах, варьирующих от 25 °С до 37°. Полученные при этих температурах результаты будут существенно различаться, хотя они, казалось бы, выражены в одинаковых единицах. Более того, даже если температура во время исследования будет стандартизована, результаты все же будут варьировать, если непдентичны субстраты, рН и другие факторы, которые могут влиять на ход анализов. Если воспроиз­водимость результатов в равной степени удовлетворительна, один метод часто не имеет преимуществ перед другим в условиях кли­ники, поскольку результаты обычно сопоставляют с эталонными данными для лаборатории, в которой были проведены исследова­ния (при условии сопоставимости методов, применявшихся для серийных определений).

Имеет ли отклонение от нормы диагностическое значение!

Содержание веществ в сыворотке или плазме крови соответ­ствует только их внеклеточным концентрациям. Более того, неко­торые аномалии неспецифичны и не имеют значения для диагно­стики или терапии.

Соотношение между уровнями веществ в плазме крови и клет­ках. Исследование внутриклеточных компонентов является нелег­кой задачей. Содержание вещества в плазме крови не всегда характеризует ситуацию, имеющуюся в организме в целом. Эти соображения применимы особенно к таким компонентам, как ка­лий, внутриклеточные концентрации которых очень высоки по сравнению с их содержанием в окружающей жидкости. Соответ­ствующая норме или даже повышенная концентрация калия в плазме крови может сопровождаться истощением запасов калхш в клетках, если нарушены условия, способствующие установле­нию равновесия в системах с клеточными мембранами (например, при диабетическом кетоацидозе). Независимо от содержания ка­лия в клетках изменения концентрации калия в плазме крови требуют срочной коррекции; при этом следует предвидеть воз­можность быстрого изменения уровня калия после лечения основ­ного заболевания.

Подобно калию, содержание фосфатов в плазме крови может снижаться при поступлении фосфатов в клетки при вливании глюкозы и инсулина. Эти данные не являются однозначным ука­занием на истощение запаса фосфатов в клетках.

Соотношение между внеклеточными концентрациями и общим содержанием в организме. Величина концентрации данного соеди­нения зависит не только от его содержания, но также от коли­чества воды, в котором оно распределено (например, ммоль/л). Низкая концентрация натрия в плазме крови не обязательно (и даже не часто) обусловлена истощением резервов натрия в орга­низме; чаще она вызвана избытком воды. В этих условиях в орга­низме даже может быть избыток натрия. Наоборот, гипернатриемия чаще обусловлена недостаточностью воды, чем избытком натрия. Очень важно осознать этот факт и проводить соответст­вующее лечение. Мы уже отмечали, что на концентрации белков влияет застой венозной крови во время венепункции, но, если этот фактор исключен, данные о значительных ежедневных вариа­циях содержания белка в течение короткого периода времени можно использовать для оценки изменений гидратации организма пациента. Иными словами, в этих условиях происходят измене­ния не содержания белка, а количества воды в системе.

Неспецифические аномалии

Содержание в кровяном русле, например, альбумина, кальция и железа существенно изменяется при заболеваниях, не связан­ных с первичными нарушениями метаболизма этих компонентов.

Понижение концентрации альбумина, а также белков других функций (включая иммуноглобулины) и соединений, связанных с белками, может достичь 15% после всего лишь 30 мин пребы­вания больного в горизонтальном положении, по-видимому, в ре­зультате перераспределения жидкости в организме. Этот эффект может (по крайней мере частично) объяснить понижение концен­трации альбумина, отмечаемое при весьма легких заболеваниях. У пациентов, находящихся в больнице, обычно берут кровь рано утром, когда они еще не встают; как правило, в этих случаях npii анализах получают более низкие величины, чем у амбулаторных больных.

Обычно применяемые в лабораториях методы определения кальция позволяют измерить суммарные концентрации общего связанного с белками кальция и свободного ионизированного каль­ция. Изменения содержания глобулина сопровождаются вариаци­ями уровня связанного с ним кальция, тогда как концентрация имеющей важное физиологическое значение свободной ионизиро­ванной фракции остается неизмененной. Изменения концентра­ции ионизированного кальция являются следствием либо арте­фактов, рассмотренных на с. 501, либо истинных сдвигов в содер­жании альбумина. Очень важно не пытаться нормализовать общее содержание кальция, если есть значительная гипоальбуминемия.

Уровень железа в плазме крови очень лабилен; он понижает­ся при анемии, не связанной с недостаточностью железа. Введе­ние препаратов железа, особенно парентеральными путями, боль­ным с анемией и низким содержанием железа в плазме крови может быть опасным, если нет других, более надежных, доказа­тельств недостаточности железа.

Отметим, что различные методы могут дать разные результа­ты при измерениях концентрации альбумина в одной пробе. Даже в тех случаях, когда один и тот же метод применяют для иссле­дования разных проб, полученных от одного больного, результа­ты анализов зависят от выраженности венозного застоя во время венепункции, а также от того, является ли больной амбулатор­ным или нет. Более того, очень низкая концентрация альбумина может быть причиной отека или следствием чрезмерной гидрата­ции. Если решение о характере лечения было основано в первую •очередь на том, превышает ли (или, наоборот, не превышает) полученный результат определенную условную величину, напри­мер, 20 г/л, то это означает, что трудности, связанные с интер­претацией полученного результата анализа, не были осознаны.

Произошло ли клинически существенное изменение!

Чтобы интерпретировать ежедневные изменения результатов и делать заключения о сдвигах в биохимическом статусе пациен­та, необходимо знать степень ожидаемых вариаций в случае ис­следования популяции здоровых людей.

Воспроизводимость результатов лабораторных анализов. В на? дежно работающих лабораториях воспроизводимость результатов большинства анализов должна быть примерно 5%. Некоторые анализы (например, определения кальция) даже более воспроиз­водимы. Но вариабельность, например при определениях многих гормонов, значительно выше. Изменения, которые лежат в пре­делах воспроизводимости метода, по-видимому, клинически не имеют существенного значения. В табл. 37, приводимой в конце этой главы, мы приблизительно указываем точность некоторых аналитических методов.

Физиологические вариации. Концентрации многих веществ в плазме крови и скорости их экскреции с мочой подвержены фи­зиологическим вариациям, что может приводить к ошибочной интерпретации ряда полученных результатов, если эти факты не учитывать.

Физиологические вариации могут быть закономерными или случайными.

Закономерные вариации. Закономерные изменения происходят в течение суток (циркадпые, или суточные, ритмы, например, температуры тела) или месяца.

Концентрация глюкозы в плазме крови варьирует в зависимо­сти от времени, которое прошло после приема пищи. Концентра­ция в плазме крови белка и связанных с белком соединений из­меняется в зависимости от позы больного. Содержание железа в плазме крови обнаруживает очень значительные циркадные ва­риации, которые, по-видимому, пе имеют отношения к приему пищи или другим физиологическим функциям; вечером концен­трация железа может быть на 50% ниже, чем утром.

Циркадные вариации содержания кортизола в плазме крови имеют диагностическое значение. Следует помнить, однако, что на фоне этих закономерных изменений стресс вызывает резкое повышение концентрации кортизола. Чтобы исключить нежела­тельные эффекты циркадных вариаций, следует в идеале брать кровь всегда в одно и то же время суток (желательно рано утром натощак). Но это не всегда возможно, так что об этих вариациях следует помнить при интерпретации полученных результатов. Чтобы правильно интерпретировать данные о содержании глюко­зы в плазме, необходимо, чтобы кровь для анализа была взята либо натощак, либо через заданное время после нагрузки стан­дартной дозой глюкозы.

Некоторые компоненты обнаруживают закономерные измене­ния в течение месяца, в особенности, у женщин (снова сравните с температурой тела). Эти вариации могут быть очень значитель­ными при исследованиях в плазме крови содержания железа, ко­торое может понижаться очень существенно накануне менструа­ции. По-видимому, существуют такие сезонные вариации некото­рых компонентов.

Хотя некоторые из этих изменений, такие, как изменения со­держания глюкозы в плазме крови в связи с приемами пищи, имеют очевидные причины, многие из них, по-видимому, регулируют­ся так называемыми «биологическими часами», на которые может влиять (но зачастую не влияет) смена темного и светлого време­ни суток.

Случайные вариации. Ежедневные вариации содержания, на­пример, железа в плазме очень велики и могут затруднить выяв­ление закономерных изменений этого компонента. Причины таких случайных вариаций не выяснены, но их следует учитывать при интерпретации результатов повторных анализов. Мы уже упоми­нали о воздействии стресса на содержание в плазме крови кортизола и других гормонов, а также о многочисленных факторах, влияющих на концентрацию белка в сыворотке крови.

Консультации с сотрудниками лаборатории

Примеры, приведенные в этой и в предшествующей главах, должны не смутить клинициста, а подчеркнуть трудности интер­претации единичных, изолированных результатов лабораторных исследований. В большинстве случаев, если при взятии проб для анализа было проявлено должное внимание, можно установить диагноз и рекомендовать способ лечения, сопоставляя результаты лабораторных исследований с клинической характеристикой со­стояния пациента. Однако, если имеются какиелибо сомнения относительно требований, предъявляемых к пробам для анализов, или относительно интерпретации результатов, консультация кли­нициста с химикомпатологом или биохимиком может быть вза­имно полезной.

Даже в самых лучших учреждениях лабораторные ошибки неизбежны. Однако неожиданный результат не следует считать заведомо ошибочным. Консультация может помочь выяснить при­чину его возникновения. Анализ может быть уже проверен. Если же это не было сделано, лаборатория обычно готова в случае возникновения сомнений проделать такую проверку. Если про­верка уже была сделана, в лабораторию следует направить для анализа новую пробу, выяснив предварительно причину неадек­ватности первой пробы. Если будет вновь получен такой же ре­зультат, следует всячески постараться выяснить причину этого явления.

Сотрудники лаборатории всех рангов часто проявляют актив­ный интерес к пациентам, в исследованиях которых они участву­ют. По своей инициативе они часто сообщают клиницистам об изменениях, в связи с которыми могут потребоваться срочные лечебные мероприятия, и, со своей стороны, могут рекомендовать дополнительные полезные тесты. Клиницисту следует также про­явить внимание к сотрудникам отдела химической патологии, предоставив им информацию, важную для интерпретации резуль­татов лабораторных исследований и для клинической характерис­тики «интересной» проблемы. Такой обмен идеями и информаци­ей служит наилучшим образом интересам больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клиницисту следует использовать возможности лаборатории разумно, с максимальной избирательностью п эффективностью в интересах больного. При интерпретации результатов необходимо помнить следующие факты:

1. Сопоставление результата с эталонным диапазоном соот­ветствующих величин указывает только на вероятность соответ­ствия или несоответствия этого результата норме.

2. Существуют физиологические различия нормальных вели­чин и физиологические вариации ото дня ко дню.

3. Существуют небольшие, обусловленные техническими при­чинами, различия в результатах, полученных в разные дни; эта­лонные диапазоны могут изменяться при использовании разных лабораторных методик.

4. При исследованиях плазмы или сыворотки крови получают сведения о внеклеточных концентрациях измеряемых компонен­тов. Эти концентрации зависят от количества воды во внеклеточ­ном пространстве по отношению к количеству измеряемого ком­понента и не всегда могут отражать внутриклеточный уровень исследуемых веществ.

5. Изменения содержания данного компонента могут быть неспецифичнымп и не связаными с первичным нарушением мета­болизма этого компонента.

Наконец, в тех случаях, когда есть сомнения, «ум хорошо, а два—лучше». Точки зрения патолога и клинициста на одни и те же явления несколько различаются, и повседневный контакт между этими специалистами жизненно важен для клиники.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Martin A. R., Wolf M. A., Thibodeau L. A., Dzau. V., Braanwald E. A trial ot

two strategics to modify the testordering behavior of medical residents.—

New Engl. J. Med., 1980, 303, 1330—1336. Fleming P. R., Zilva J. F. Workloads in chemical pathology: too many tests?—

Health Trends, 1961, 13, 46—49. Asher R. Richard Asher talking sense. — London: Pitman Medical, 1972.

Таблица 37 ЭТАЛОННЫЕ ВЕЛИЧИНЫ

Авторы глубоко убеждены в том, что каждая лаборатория должна со­ставить свой список эталонных величин, и клиницисты при интерпретации результатов исследований должны руководствоваться не столько учебником, сколько этим списком. В данном списке представлены средние величины, полученные в лаборатории авторов, дающие представление о порядке вели­чины эталонов. Читателю следует заполнить оставленную свободной колон­ку величинами, полученными в его лаборатории. Звездочкой отмечены ве­личины, которые особенно часто могут быть различными по данным разных лабораторий (особенно это относится к активности ферментов).

KB — коэффициент вариации верхней границы нормы, по данным лабо­ратории авторов. (Эта величина является мерой воспроизводимости результатов анализа, если его повторяют несколько раз, используя один и тот же исследуемый материал.) Коэффициент вариации может изменяться в зависимости от порядка измеряемой величины; обычно KB выше при из­мерении очень малых величин. Для некоторых радиоиммунологических оп­ределений KB равен 15—20%. Отметим, что эта величина характеризует только аналитические вариации. Она не имеет отношения к вариациям, обусловленным физиологическими факторами или условиями отбора проб, а также воздействиями лекарственных средств и создающих помехи соеди­нений. Часто вариации, обусловленные такими факторами, превышают ана­литические вариации.

Неточность, присущая отбору исследуемого материала за опре­деленное время, обычно превышает аналитические вариации при изучении экскреции биохимических соединений с мочой и фека­лиями (в том числе при измерениях клиренса).