1. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детей

Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутриутробного развития. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10 до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования ЦНС. Если число нервных клеток взрослого человека принять за 100 %, к моменту рождения ребенка сформировано только 25 % клеток, к 6 месяцам - 66 %, а к году - 90-95 %.

Вследствие того, что внутренний слой мозговых пузырей растет значительно медленнее, чем корковый, избыток роста последнего ведет к образованию складок и борозд.

Рост и дифференцировка ядер гипоталамуса, а также мозжечка наиболее интенсивны на V-VI месяц внутриутробного развития.

Развитие коры головного мозга активно лишь в последние месяцы внутриутробного периода.

Подкорковые образования двигательного анализатора, интегрирующие деятельность экстрапирамидной системы, формируются уже к рождению. Однако движения новорождённого хаотичны, нецеленаправленны, имеют атетозоподобный характер, преобладает тонус мышц-сгибателей. Этот уровень организации движений называют пирамидно-стриарным. Мозжечок и неостриатум ещё недостаточно развиты. Координация движений начинает постепенно развиваться уже после рождения. Вначале это касается глазных мышц, что проявляется у ребёнка на 2-3-й неделе жизни фиксацией взора на ярком предмете. Затем ребёнок начинает следить за движущейся игрушкой, поворачивая голову, что свидетельствует о начальной координации движений шейных мышц.

К рождению ребенка головной мозг относительно массы тела большой и составляет: у новорожденного - 1/8--1/9 на 1 кг массы тела, у ребенка 1 года - 1/11--1/12, у ребенка 5 лет - 1/13--1/14, у взрослого - 1/40.

Извилины хорошо выражены, борозды крупные, но имеют малую высоту и глубину. Мелкие борозды появляются после рождения.

На 1кг массы новорождённого приходится 109гр. мозгового вещества. У взрослого всего 20-25гр. К 9 месяцам масса мозга удваивается, к 3-м годам утраивается, а затем с 6-7 лет скорость нарастания замедляется.

Кора головного мозга созревает к 5-6 годам.

Лобные доли относительно меньше, чем у взрослого человека, а затылочные больше. Боковые желудочки относительно велики, растянуты.

Височная доля после рождения развита лучше, однако её борозды и извилины не глубоки, фрагментированы и окончательно оформляются к 7 годам.

У новорожденных серое вещество плохо дифференцировано от белого. Это объясняется тем, что нервные клетки лежат не только близко друг от друга по поверхности, но и располагаются в значительном количестве в пределах белого вещества. Кроме того, практически отсутствует миелиновая оболочка.

Мозговая ткань богата белковыми веществами, 1г белка удерживает 17г воды, что обусловливает частые отёки у детей.

Темпы развития нервной системы происходят тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно энергично он протекает в течение первых 3 месяцев жизни. Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору головного мозга взрослого человека.

Система кровеносных сосудов головного мозга оформляется на 3 месяце внутриутробного развития. Особенностью плода (новорожденного) является большое количество анастомозов. Наличием экстра-интракраниальных сосудистых анастомозов в области мембранных соединений незаращенных швов обеспечивается дополнительные резервные возможности церебральной гемодинамики. Большие возможности коллатерального кровоснабжения у детей способствуют значительной компенсации местных расстройств кровообращения. Равномерный ток крови в сосудах головного мозга у новорожденного устанавливается благодаря наличию своеобразных изгибов «сифонов», которые уменьшают силу пульсового толчка крови и равномерно распределяют ее по поверхности мозга. Таким образом, кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослого.

Отток крови от головного мозга у детей первого года жизни несколько отличается от такового у взрослых, так как диплоические вены (это вены губчатого вещества костей свода черепа) образуются лишь после закрытия родничков. Это создает условия способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов при различных заболеваниях, чем и объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний. Этому способствует также большая проницаемость ГЭБ (Гематоэнцефалического барьера).

В то же время вещество мозга очень чувствительно к повышению внутричерепного давления. Возрастание давления ликвора вызывает быстрое нарастание дегенеративных изменений нервных клеток, а более длительное существование гипертензии обусловливает их атрофию и гибель. Это находит подтверждение у детей, которые страдают внутриутробно развившейся гидроцефалией.

Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на большой площади. Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространства уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. Водопровод мозга (сильвиев водопровод) шире, чем у взрослых.

Процесс дифференциации нервных клеток сводится к:

1. Значительному росту аксонов

2. Росту и увеличению разветвленности дендритов

3. Образованию непосредственных контактов между отростками нервных клеток (межневральные синапсы)

Развитие миелиновых оболочек происходит от тела нервных клеток к периферии.

В целом, миелинизация завершается только к 3-5 годам. Незавершенность миелинизации нервных волокон определяет и относительно низкую скорость проведения возбуждения по ним. О количественном развитии нервных окончаний судят по содержанию ацетилнейраминовой кислоты, накапливающейся в области сформированного нервного окончания.

По мере развития нервной системы уменьшается количество воды, увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов. Липиды составляют 50% сухой массы мозга.

Структурное развитие нервных клеток заканчивается к 8-12 годам.

Окончательное развитие клеточных структур больших полушарий завершается к10-12 годам.

Спинной мозг у новорождённых по сравнению с головным морфологически представляет собой более зрелое образование. Это определяет его более совершенные функции и наличие спинальных автоматизмов к моменту рождения. К 2-3 годам заканчивается миелинизация спинного мозга и корешков спинного мозга, образующих «конский хвост».

Шейное и поясничное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3 лет жизни. Темп увеличения массы и размеров спинного мозга более медленный, чем головного мозга.

Удвоение массы спинного мозга происходит к 10 месяцам, а утроение - к 3-5 годам. Длина спинного мозга удваивается к 7--10 годам, причем она увеличивается несколько медленнее, чем длина позвоночника, поэтому нижний конец спинного мозга с возрастом перемещается кверху. Это должно учитываться при выборе уровня выполнения спинномозговой пункции, при котором не повреждается вещество мозга.

Спинномозговая жидкость у новорожденного имеется в сравнительно небольшом количестве и обычно находится под слабым давлением. Жидкость очень часто бывает окрашена в желтоватый или желтовато-зеленый цвет, зависящий от присутствия красящего вещества желчи. Эта физиологическая ксантохромия зависит от интенсивности билирубинемии. Поступление красящего вещества желчи в спинномозговую жидкость, надо думать, зависит от повышенной проницаемости гемато-энцефалического барьера; этим же, по всей вероятности, объясняется и частая у 8новорожденных положительная реакция Панди. В этом же возрасте можно отметить повышенное содержание в спинномозговой жидкости белка, клеточных элементов и часто несколько пониженное количество сахара (у новорожденных -- 30--70 мг%. у более старших детей -- 55-- 70 мг%).

Количество спинномозговой жидкости у малыша меньше и постепенно увеличивается, 30-40 мл у новорожденного, 40-60 мл в 12 месяцев, до 150 мл (как у взрослых).

В 5 лет спинной мозг на уровне I-II поясничных позвонков. В 18 лет верхний край II поясничного позвонка.

Спинной мозг растет до 20 лет. Масса его увеличивается в 8 раз по сравнению с периодом новорожденности.

Окончательное соотношение спинного мозга и позвоночника устанавливается к 5-6 годам.

Периферические нервы. Из возрастных морфологических особенностей периферических нервов надо отметить сравнительно позднюю миелинизацию их. В то время как миелинизация черепных нервов происходит в основном в течение первых 3--4 месяцев жизни и заканчивается не позже 15 месяцев, миелинизация спинномозговых периферических нервов продолжается еще до 3-летнего, а иногда и до 5-летнего возраста.

Возрастные гистологические особенности периферических нервов у детей наиболее раннего возраста не могут считаться окончательно изученными. Так, до сих пор нет вполне определенных данных о числе аксонов, входящих в состав отдельных нервов, об особенностях гистологического строения окончаний периферических нервов в коже, слизистых оболочках и в различных органах и др.

Некоторая незаконченность развития мозговой коры, пирамидных путей и стриарного тела обусловливает рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер движений у новорожденных. В этот период жизни движения регулируются спинальным сегментарным аппаратом и межуточным мозгом, имеющим более законченное строение. Первый период жизни проходит под знаком превалирующего воздействия таламо-паллидарной системы.

Созревание стриарного тела делает возможным появление координации и примитивных сочетательных движений -- сидения, вставания, хождения и т. д. С морфологической и функциональной дифференцировкой мозговой коры движения приобретают большую законченность и определенную целеустремленность и целесообразность. Этими же гистологическими особенностями центральной нервной системы объясняется и повышение у детей наиболее раннего возраста рефлексов, центры которых находятся в спинном мозге.

Важный показатель созревания нервных структур - миелинизация нервных волокон. Она развивается в центробежном направлении от клетки к периферии. Так, миелинизация в спинном мозге начинается на 4-м месяце внутриутробного развития, и у новорождённого она практически заканчивается. При этом вначале миелинизируются двигательные волокна, а затем - чувствительные. В разных отделах нервной системы миелинизация происходит неодновременно. Сначала миелинизируются волокна, осуществляющие жизненно важные функции (сосания, глотания, дыхания и т.д.). Черепные нервы миелинизируются более активно в течение первых 3-4 мес жизни. Их миелинизация завершается приблизительно к году жизни, за исключением блуждающего нерва. Аксоны пирамидного пути покрываются миелином в основном к 5-6 мес жизни, окончательно - к 4 годам, что приводит к постепенному увеличению объёма движений и их точности.

В целом уже на самых ранних этапах развития созревание нервной системы осуществляется по принципу системогенеза с формированием в первую очередь отделов, обеспечивающих жизненно необходимые реакции, отвечающие за первичную адаптацию ребёнка после рождения (пищевые, дыхательные, выделительные, защитные).