Неврология двигательных черепно-мозговых нервов

реферат

Глава 2. Аномалии двигательных черепно-мозговых нервов

В зависимости от того, какой участок нервной системы поражается, различают заболевания нервных сплетений (плексит), заболевания корешков спинного мозга (радикулит), заболевание одного или многих периферических нервов (неврит или полиневрит). При поражении отделов нервной системы, связанных со спинным мозгом, возникают радикулиты, плекситы, невриты, сопровождающиеся сочетанием боли по ходу нервных стволов со снижением чувствительности кожи в зоне, которую иннервирует пораженный нерв, похуданием (атрофией) и слабостью мышц, лишенных постоянного притока нервных импульсов. Различия заключаются лишь в месте возникновения и распространенности этих проявлений, что зависит от того, какое сплетение, какие корешки и нервы поражены.

Поражение каждого из черепно-мозговых нервов сопровождается своеобразными нарушениями. Так, поражение зрительного, обонятельного или слухового нервов вызывает нарушение зрения, обоняния или слуха, но при этом не бывает ни боли, ни потери кожной чувствительности, ни мышечной слабости. Перерыв тройничного нерва приводит к потере кожной чувствительности на половине или части лица, раздражение этого нерва - к жестокой боли в области лица, глаза, десен. Повреждение лицевого нерва не вызывает расстройств кожной чувствительности, но сопровождается параличом мимической мускулатуры на одной стороне лица с резким «перекосом» его. Поражение глазодвигательных нервов вызывает паралич мышц, двигающих глазное яблоко, которое вследствие этого принимает неправильное положение - возникает косоглазие и ощущение двоения в глазах. Нарушение иннервации мышцы языка, вызванное повреждением подъязычного нерва, сопровождается слабостью, тугоподвижностью языка с затруднением речи и процесса пережевывания пищи. Т. к. блуждающий нерв содержит двигательные, чувствительные и вегетативные волокна, при его поражении возникают нарушения глотания (непрестанные поперхивания), утрата звонкости голоса, расстройство вкусового восприятия, а также изменения со стороны дыхания, сердечной деятельности, жел.-киш. тракта.

При поражении периферических отделов вегетативной нервной системы (вегетативных нервных волокон, сплетений или узлов) возникают вегетативные невриты, плекситы и ганглиониты (воспаление нервных узлов), к-рые сопровождаются ощущением разлитой боли и нарушением деятельности внутренних органов. Так при солярите (поражение солнечного сплетения) появляются боли в животе, вздутие живота, запоры или поносы, что может производить ложное впечатление какого-либо заболевания желудочно-кишечного тракта.

Для предупреждения заболеваний нервной системы следует избегать переохлаждений, соблюдать технику безопасности при работе с промышленными и бытовыми ядохимикатами. Кроме того, следует помнить, что к заболеваниям нервной системы предрасположены лица, злоупотребляющие алкоголем и курением. Больным сахарным диабетом следует регулярно посещать врача для проведения специального профилактического курса против диабетических полиневритов.

Лечение заболеваний нервной системы зависит от причины, вызвавшей болезнь, и может быть совершенно различным в зависимости от того, какой отдел нервной системы поражен. Применяют лекарственные препараты и физиотерапевтические процедуры, назначаемые только после специального обследования больного. В зависимости от тяжести заболевания лечение проводят в больнице или поликлинике. При травме периферических нервов, сопровождающейся разрывом их, применяется оперативное вмешательство.

Симптомы поражения глазодвигательного нерва

Нарушение иннервации отдельных наружных мышц глаза обусловлено поражением той или иной части крупноклеточного ядра, паралич всех мышц глаза связан с поражением самого ствола нерва. Важным клиническим признаком, помогающим отличать поражение ядра и самого нерва, является состояние иннервации мышцы, поднимающей верхнее веко, и внутренней прямой мышцы глаза. Клетки, от которых идут волокна к мышце, поднимающей, верхнее веко, расположены глубже остальных клеток ядра, а волокна, идущие к этой мышце в самом нерве, расположены наиболее поверхностно. Волокна, иннервирующие внутреннюю прямую мышцу глаза, идут в стволе противоположного нерва. Поэтому при поражении ствола глазодвигательного нерва первыми поражаются волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко.

Развивается слабость этой мышцы или полный паралич, и больной может либо только частично открыть глаз или совсем его не открывает. При ядерном поражении мышца, поднимающая верхнее веко, поражается одной из последних.

При поражении ядра «драма заканчивается опусканием занавеса». В случае ядерного поражения страдают все наружные мышцы на стороне поражения, за исключением внутренней прямой, которая изолированно выключается на противоположной стороне. В результате этого глазное яблоко на противоположной стороне будет повернуто кнаружи за счет наружной прямой мышце глаза - расходящееся косоглазие. Если страдает только крупноклеточное ядро, поражаются наружные мышцы глаза, - наружная офтальмоплегия. Т.к. при поражении ядра процесс локализуется в ножке мозга, то при этом нередко в патологический процесс вовлекается пирамидный путь и волокна спиноталамического пути, возникает альтернирующий синдром Вебера, т.е. поражение III пары с одной стороны и гемиплегия на противоположной стороне.

В тех случаях, когда поражается ствол глазодвигательного нерва, картина наружной офтальмоплегии дополняются симптомами внутренней офтальмоплегии: вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок, возникает расширение зрачка (мидриаз), нарушается его реакция на свет и аккомодацию. Зрачки имеют разную величину (анизокория).

Глазодвигательный нерв при выходе из ножки мозга располагается в мезжножковом пространстве, где окутывается мягкими мозговыми оболочками, при воспалении которых часто вовлекается в патологический процесс. Одной из первых поражается мышца, поднимающая верхнее веко, - развивается птоз.

Поражение блокового нерва

Ядра блокового нерва расположены в среднем мозге непосредственно каудальнее ядер глазодвигательного нерва. Его волокна идут в дорсальном направлении, после выхода из ствола мозга перекрещиваются и иннервируют верхнюю косую мышцу с противоположной стороны. Эта мышца поворачивает глазное яблоко вниз и наружу. Поэтому поражение блокового нерва ведет к смещению глаза вверх и внутрь. Больные редко замечают это. Вместо этого они жалуются на двоение в глазах в вертикальной плоскости (вертикальная диплопия), особенно при чтении или взгляде вниз. При наклоне головы в сторону пораженной мышцы вертикальная диплопия усиливается, в обратную - уменьшается.

В связи с этим проба с наклоном головы лежит в основе диагностики паралича блокового нерва.

Изолированное поражение блокового нерва вызывается теми же причинами, что и поражение глазодвигательного нерва, за исключением аневризмы. Повреждения блокового нерва очень часто возникают при закрытой черепно-мозговой травме. Механизм этого неизвестен; возможно, свободный край намета мозжечка может повредить нерв при сотрясении. В большинстве случаев причины такого поражения неясны; методом исключения ставят диагноз микроинфаркта.

У большинства больных через несколько месяцев происходит самопроизвольное улучшение. Временно для уменьшения диплопии иногда используют линзы Френеля, которые можно прикрепить к обычным очковым стеклам. Если паралич не проходит, то для восстановления положения глаза хирургически ослабляют или усиливают действие других глазных мышц.

Поражение отводящего нерва

Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу. Его повреждение вызывает горизонтальную диплопию , усиливающуюся при взгляде в пораженную сторону. Ядро отводящего нерва содержит также нейроны, которые через медиальный продольный пучок связаны с ядром глазодвигательного нерва , иннервирующего медиальную прямую мышцу с противоположной стороны; поэтому симптомы поражения ядер и самого нерва различны.

При поражении ядра отводящего нерва возникает полный горизонтальный паралич взора из-за слабости латеральной прямой мышцы на стороне поражения и медиальной прямой мышцы с другой стороны.

При поражении дорсального отдела варолиева моста возникает синдром Фовилля: на стороне очага - горизонтальный парез взора и признаки поражения лицевого нерва, на противоположной стороне - гемипарез, вызванный повреждением нисходящих кортикоспинальных волокон.

При повреждении вентральной части моста развивается синдром Мийяра-Гюблера, который включает те же нарушения, что и предыдущий, однако при нем возникает только паралич латеральной прямой мышцы, а не парез взора, поскольку повреждается не ядро отводящего нерва, а идущие от него волокна.

Самые частые причины поражения как ядра, так и проходящих в стволе мозга волокон отводящего нерва - это инфаркт, опухоли, кровоизлияние , сосудистые мальформации и рассеянный склероз .

Выйдя из вентральной части варолиева моста, отводящий нерв проходит вдоль ската затылочной кости, прободает твердую мозговую оболочку в области верхушки пирамиды височной кости и входит в пещеристый синус.

Поражение отводящего нерва в субарахноидальном пространстве может развиться при менингите, опухолях ( менингиоме, хордоме , диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек), субарахноидальном кровоизлиянии , травме , сдавлении мешковидной или веретенообразной аневризмой .

Мастоидит, распространяющийся на верхушку пирамиды височной кости, может привести к глухоте, лицевой боли и признакам поражения отводящего нерва на стороне очага ( синдром Градениго ).

Поражение отводящего нерва в области пещеристого синуса может быть обусловлено аневризмой внутренней сонной артерии, образованием каротидно-кавернозной фистулы, тромбозом пещеристого синуса, опухолями (аденомой гипофиза, менингиомой, раком носоглотки), опоясывающим лишаем и синдромом Толосы-Ханта .

Одностороннее или двустороннее поражение отводящего нерва - это классический признак повышенного ВЧД. Диагноз подтверждается, если при офтальмоскопии обнаруживают застойный диск зрительного нерва. Механизм поражения отводящего нерва при повышении ВЧД спорен; вероятно, оно обусловлено смещением ствола мозга в рострально-каудальном направлении. Этим же объясняют паралич отводящего нерва при понижении ВЧД (например, после люмбальной пункции, спинномозговой анестезии или спонтанной ликворее ).

Лечение поражения отводящего нерва сводится к устранению основной причины. Однако эта причина даже при всестороннем обследовании нередко остается неясной. Как и при изолированных поражении глазодвигательного нерва и блокового нерва, большинство случаев обусловлено микроинфарктами, которые часто развиваются при сахарном диабете или других заболеваниях с нарушениями микроциркуляции. Иногда болезнь может развиться после инфекции, например после гриппа.

Наложение повязки или временное применение призм может уменьшить диплопию до тех пор, пока не пройдет паралич. При недостаточном улучшении операция на мышцах глаза почти всегда может восстановить его положение, по крайней мере, в базисной позиции. Если функции нерва не восстанавливаются, то больного необходимо обследовать повторно в поисках скрытых причин (например, хордомы, диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек, каротидно-кавернозной фистулы, миастении).

Поражение подъязычного нерва

Подъязычный нерв иннервирует мышцы ипсилатеральной половины языка, а так же подбородочно-подъязычную, щитоподъязычную, лопаточно-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы.

Ядро или волокна подъязычного нерва могут поражаться при интрамедуллярных заболеваниях - опухолях, полиомиелите или, чаще, боковом амиотрофическом склерозе. Экстрамедуллярный участок подъязычного нерва поражается при заболеваниях оболочек основания мозга и затылочной кости ( платибазии, базилярной импрессии, болезни Педжета) или сдавливается в подъязычном канале.

Описано изолированное поражение неясной этиологии. Атрофия языка и фасцикуляции языка развиваются спустя недели или месяцы после перерыва подъязычного нерва.

Делись добром ;)