logo search
МР леч мед-проф пед 05

Микроциркуляция

? Экзаменационные вопросы по теме занятия

1. Функциональная классификация кровеносных сосудов. Основные характеристики движения крови по большому и малому кругу кровообращения (кровяное давление, объемная и линейная скорости кровотока, ламинарность потока).

2. Системная гемодинамика, факторы ее определяющие. Основные законы гидродинамики и использование их для объяснения движения крови по сосудам. Характеристика основных показателей гемодинамики (системное АД, ОПС, сердечный выброс, венозный возврат, ЦВД, ОЦК).

3. Методы оценки основных показателей гемодинамики (АД, сердечный выброс, ОЦК), их функциональные возможности.

4. Кровяное давление. Артериальное давление. Факторы, обусловливающие величину артериального давления. Влияние УО, ОПС и ОЦК на АД. Виды артериального давления. Артериальное давление в различных артериальных сосудах. Венозное давление, факторы его определяющие. Центральное венозное давление. Венозное давление в различных венозных сосудах.

5. Микроциркуляция. Функциональная классификация капилляров, их характеристика. Капиллярный кровоток, его особенности. Механизм обмена жидкости и различных веществ между кровью и тканями.

6. Особенности гемодинамики в различных сосудистых регионах. Легочное кровообращение, коронарное кровообращение, мозговое кровообращение, их характеристика и особенности.

7. Особенности гемодинамики в различных сосудистых регионах. Почечный кровоток, печеночный кровоток, кровоток в скелетных мышцах, их характеристика и особенности. Особенности кровотока в нижних конечностях.

8. Лимфатическая система, ее функции. Лимфообразование, его механизм. Факторы, обеспечивающие движение лимфы по лимфатическим сосудам. Регуляция лимфообразования и лимфотока.

Материалы для самостоятельной подготовки

Основная литература:

Дополнительная литература:

Практические работы

Работа 1. Исследование свойств артериального пульса методом пальпации

Ход работы. Кисть обследуемого обхватывают правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы первый палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные – на передней его поверхности. Нащупав лучевую артерию, тремя пальцами прижимают ее к подлежащей кости до получения ощущения под пальцами пульсовых толчков. Оценивают пульс по следующим показателям.

Частота пульса. Подсчитывают количество пульсовых толчков в течение 1 минуты (достаточно проводить подсчет в течение 20 секунд, затем сделать расчет на 1 минуту).

Ритм пульса. Определяют его по сопоставлению длительности интервалов между пульсовыми ударами.

Наполнение (амплитуда) пульса. Определяют по высоте подъема артериальной стенки и ощущаемому объему артерии под пальцами во время систолы сердца.

Напряжение пульса. Определяют его по той силе, которую нужно приложить при надавливании на артерию, чтобы пульсация ее исчезла под пальцами, расположенными дистальнее места прижатия.

Быстрота (скорость) пульса. Определяют ее по скорости подъема и спадения артериальной стенки.

Работа 2. Наблюдение кровообращения в плавательной перепонке лапки лягушки (см. видеоматериал)

Ход работы. Укладывают наркотизированную лягушку брюшком вниз на пластинку. Расправляют плавательную перепонку над отверстием в пластинке и укрепляют булавками (не натягивая перепонку). Помещают плавательную перепонку в поле зрения микроскопа. На малом увеличении (объектив х 20, окуляр х 15) находят артериальные и венозные сосуды, ориентируясь по направлению тока крови в них. Если кровь в сосудах не течет или двигается толчками, натяжение перепонки ослабляют. Отмечают различия в скорости движения крови по разным сосудам, особенности прохождения эритроцитов через капилляры. Для наблюдения за движением крови можно, помимо плавательной перепонки, использовать язык или брыжейку лягушки.

ВНИМАНИЕ! Дополнительная информация к практическим работам по организации измерения артериального давления (экзаменационные практические навыки)

Артериальное давление (АД) является важнейшим параметром состояния здоровья человека. Различают систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное), среднее и пульсовое давление.

АД зависит прямо пропорционально от величины сердечного выброса, объема циркулирующей крови и сосудистого сопротивления, причем взаимоотношение сердечного выброса и сопротивления в крупных артериях определяет в основном систолическое давление, а взаимоотношение сердечного выброса с периферическим сопротивлением в артериолах – диастолическое давление.

Так как артериальное давление изменчиво и зависит от многих факторов, выделяют основное (базальное) и случайное артериальное давление. Основным является давление, измеренное у человека при условиях основного обмена, практически утром в постели сразу же после пробуждения от сна. Давление, измеренное во всех других условиях, является случайным. Давление, измеренное через 2 часа после приема пищи и 5-минутного покоя называется случайным стандартизированным давлением. Такое давление рекомендовано определять экспертами ВОЗ.

Массовое определение артериального давления и его изучение стало возможным после разработки методики бескровного определения АД. Современная методика определения АД связана с работами в основном двух ученых: бразильского врача Рива-Роччи и российского врача Н.С. Короткова.

Точность измерения АД зависит от соблюдения правил по его измерению.

ПРАВИЛА ИЗМЕРЕНИЯ АД:

Положение пациента:

- измерение АД проводят в положении сидя, опираясь на спинку стула с расслабленными, нескрещенными ногами в тихой, спокойной обстановке при комфортной температуре;

- рука пациента должна быть обнажена и находиться на столе. Высота стола должна быть такой, чтобы при измерении АД середина манжетки, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца пациента, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжетки, наложенной на плечо пациента, от уровня сердца может привести к ложному изменению АД на 0,8 мм рт. ст. на каждый 1 см: завышению АД при положении манжетки ниже уровня сердца и занижению АД – выше уровня сердца. Опора спины на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на уровень АД;

- манжетка накладывается на плечо. Сначала необходимо пальпаторно определить пульсацию плечевой артерии на уровне середины плеча. Середина баллона манжетки должна находиться точно над пальпируемой артерией. Нижний край манжетки должен быть на 2 см выше локтевой ямки. Плотность наложения манжетки: между манжеткой и поверхностью плеча пациента должен проходить указательный палец.

Условия измерения АД:

- исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 часа перед исследованием;

- рекомендуется не курить в течение 1 часа перед измерением АД;

-необходимо отменить прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;

- АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае, если процедуре измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдыха следует продлить до 15 – 30 минут.

Оснащение:

- размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча; для взрослых лиц применяется манжета шириной 12–13 см и длиной 30–35 см (средний размер); необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук соответственно. Использование узкой или короткой манжетки приводит к существенному ложному завышению АД;

- столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения:

- для оценки величины АД на каждой руке следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 минуты; при разнице ≥ 5 мм рт. ст. производят одно дополнительное измерение; за конечное (регистрируемое) значение принимается среднее из двух последних измерений.

Техника измерения:

- быстро накачать воздух в манжетку до величины давления, на 20 мм рт. ст. превышающей систолическое артериальное давление (определяется по исчезновению пульса);

- АД измеряется с точностью до 2 мм рт. ст.;

- снижать давление в манжете со скоростью примерно 2 мм рт. ст. в секунду;

- величина давления, при которой появляются тоны Короткова, соответствует систолическому артериальному давлению;

- величина давления, при которой происходит исчезновение тонов Короткова, соответствует диастолическому артериальному давлению;

- если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить. При этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа, его головка не должна касаться манжетки или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова;

- при первичном обследовании следует измерить АД на обеих руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, где АД выше;

- частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после повторного измерения АД в положении сидя.

Внимание! Экзаменационный навык

Работа 3. Измерение АД методом Рива-Роччи

Ход работы – см. «Основы оценки функций организма человека», С. 138-139.

Внимание! Экзаменационный навык

Работа 4. Измерение АД методом Короткова

Ход работы – см..«Основы оценки функций организма человека», С. 139.

Работа 5. Допплерография. Дуплексное сканирование

Ход работы – см. «Основы оценки функций организма человека», С. 190-209.

Работа 6. Реография

Ход работы – см. «Основы оценки функций организма человека», С. 181-189.

Работа7. Реоэнцефалография

Реоэнцефалография (РЭГ) – реографическое исследование церебральных сосудов. Одним из достоинств метода является возможность раздельного изучения гемодинамики в каждом из основных сосудистых бассейнов головы. Наиболее часто применяются следующие отведения:

1. Фронтомастоидальное – отведение, при котором один электрод укрепляют в области переносья на 1 – 1,5 см кнаружи от средней линии, а второй ставят на сосцевидный отросток. Это отведение дает информацию о бассейне внутренней сонной артерии.

2. Окципитомастоидальное – отведение, при котором один электрод накладывают на область сосцевидного отростка, а другой на край большого затылочного отверстия. Это отведение дает информацию о вертебробазилярном бассейне.

Применение функциональных проб значительно расширяет возможности реографии, позволяет уточнить характер, а иногда и локализацию поражения сосудистой системы, разграничить функциональные и органические поражения сосудов, выявить скрытые сосудистые изменения.

- Проба с нитроглицерином. После записи фоновой реограммы испытуемому дают сублингвально 1/4 таблетки нитроглицерина, а затем производят реогрфическую запись в течение 5 минут непрерывно или через 1 минуту, затем с интервалами в 2 – 3 минуты до восстановления фоновой картины. Действие нитроглицерина проявляется на реограмме типичной реакцией снижения тонуса сосудов, характерным образом изменяется форма реографических волн, и увеличивается их амплитуда.

- Проба пережатия сонных артерий. При пережатии общей сонной артерии, которое производят постепенно и очень осторожно, наблюдается медленное, но неуклонное уменьшение пульсового кровенаполнения в гомолатеральном полушарии головного мозга. После прекращения пережатия сонной артерии происходит быстрое возвращение амплитуды РЭГ к исходному уровню. Проба позволяет оценить компенсаторные возможности сосудистой системы.

- Пробы с изменением положения головы (с поворотами вправо и влево, наклоном на правое и левое плечо, сгибанием и разгибанием) оказывают весьма существенную помощь при оценке проходимости вертебральных артерий. У здоровых людей эти пробы не вызывают существенных изменений полушарных РЭГ.

Также важные сведения о состоянии сосудов головы можно получить при изменении положения тела: переход испытуемого из горизонтального в вертикальное положение, ортостотические и антиортостатические пробы, пробы с наклоном головы вперед.

Таким образом, проведение функциональных проб дает более полное представление о состоянии сосудов, их реактивности и об адаптационных возможностях нейрососудистого аппарата.

Анализ результатов

Контурный анализ реографических волн позволяет классифицировать типы изменения тонуса по РЭГ:

1. Повышение артериального тонуса. РЭГ- волны с аркообразной, куполообразной, платообразной или седлообразной вершиной , что характеризует разную степень повышения артериального тонуса. Такие элементы катакроты, как инцизура и дикротическая волна либо отсутствуют, либо слабо выражены.

2. Снижение артериального тонуса. Общими признаками РЭГ – волн при снижении артериального тонуса является крутой подъем восходящей части, заострение вершины, углубление инцизуры и ее низкое расположение (приближение к изоэлектрической линии), выраженность дикротического зубца, иногда появление нескольких дополнительных волн на катакроте.

3. Недостаточность тонуса вен и венозного оттока. На РЭГ появляется так называемая предсистолическая волна в конце катакроты. Затруднение венозного оттока проявляется на РЭГ выпуклостью нисходящей части волны. Сохраняющиеся на выпуклой катакроте элементы – инцизура и дикротическая волна – придают контуру катакроты изрезанный («зазубренный») вид.

4. Сосудистая дистония. РЭГ – признаками является нерегулярность волн, когда на одной и той же кривой регистрируются волны, относящиеся к разным типам изменения тонуса.

5. Контурные характеристики РЭГ, отражающие изменения эластичности сосудов. При некоторых патологических процессах, например атеросклерозе, на первый план выступают нарушения эластичности и упругости стенки сосудов. В этих случаях контурные характеристики РЭГ – волн утрачивают элементы, отражающие состояние тонуса сосудов.

Работа 8. Суточное (холтеровское) мониторирование АД (СМАД)

СМАД – единственный неинвазивный метод обследования, который позволяет получить информацию об уровне и колебаниях АД в течение суток, во время бодрствования и сна.

Методика обследования. Регистратор через специальный кабель подключают к персональному компьютеру, и с помощью компьютерной программы проводится программирование (инициализация) регистратора. Программирование включает информацию об испытуемом, установку периодов и интервалов измерения, наличие или отсутствие перед каждым измерением звукового сигнала, а также необходимость появления на дисплее величин систолического, диастолического АД и частоты пульса. Согласно рекомендации рабочей группы национальной программы NBREP (США, 1990), общее число измерений в течение суток должно быть не менее 50. Чаще всего измерения АД выполняются 1 раз в 15 минут в дневное время и 1 раз в 30 минут ночью.

Для изучения скорости подъема АД в утренние часы рекомендуется увеличивать частоту измерений до 1 раза в 10 минут на протяжении 1-2 часов после пробуждения.

Выбранную в соответствии с размером манжетку накладывают у «правшей» на левую руку, а у «левшей» на правую. При аускультативном методе измерения метка «artery» на манжете должна совпадать с точкой, в которой пульсация а. brachialis наиболее выражена, обычно эта точка находится в дистальной трети плеча. Для исключения смещения манжетки используют липкие двусторонние диски диаметром 60 мм.

При осциллометрическом методе измерения АД манжета накладывается на среднюю треть плеча, лучше поверх тонкой рубашки, что необходимо из гигиенических соображений, а также для предупреждения возникновения неприятных ощущений или раздражения кожи при частых сжатиях.

Анализ результатов

Все существующие системы для мониторирования АД обычно поставляются в комплекте со специальной компьютерной программой, позволяющей инициализировать регистратор АД, считывать, обрабатывать в автоматическом режиме результаты мониторирования и выдавать их в распечатанном виде.

За верхнюю границу нормы обычно принимаются рекомендованные ВОЗ величины 140/90 мм рт. ст.

Максимальные значения АД обычно регистрируются в дневные часы, затем постепенно снижаются, достигая минимума вскоре после полуночи, и затем довольно резко увеличиваются в ранние утренние часы после пробуждения. Такая динамика АД, в некоторой степени, определяется активностью симпатической нервной системы, поскольку совпадает с циркадными изменениями концентрации норадреналина в плазме крови. Поэтому при анализе данных СМАД желательно особо отмечать время, когда было зарегистрировано максимальное и минимальное АД за весь период наблюдения.

Уровни АД и их колебания в течение суток, а также соотношение дневных и ночных величин, в значительной степени определяются физической активностью испытуемых. Отмечено, что у людей с мало выраженными дневными колебаниями АД часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания. Отсутствие физиологического снижение АД во время сна связывают с увеличением распространенности атеросклеротических осложнений и гипертрофией левого желудочка, а также с нарушениями функции вегетативной нервной системы.

Расчет средних величин (систолического, диастолического, среднего АД и частоты пульса) является наиболее распространенным способом оценки результатов мониторирования АД. Обычно средние величины рассчитываются за сутки (24 ч), день (период бодрствования, например, с 7 до 23 ч) и ночь (период сна, например, с23 до 7ч).

Существуют нормативы для средних величин АД по данным СМАД:

- суточное АД – не более 130/80 мм рт. ст.

- дневное АД – не более 135/85 мм рт. ст.

- ночное АД – не более 120/70 мм рт. ст.

Выраженность двухфазного ритма АД «день-ночь» оценивается по суточному индексу (СИ). СИ – показатель степени ночного снижения АД, отражает вариабельность АД, представляет собой разницу между средними значениями АД в дневное и ночное время, выраженную в процентах. Нормальные значения СИ – 10 – 25%, т.е. средний уровень ночного АД должен быть не менее чем на 10% ниже среднего дневного. Оптимальным считается ночное снижение давления на 10 – 22%. Такое снижение АД ночью является неотъемлемой частью циркадного ритма и не зависит от среднего значения АД в дневные часы.

Работа 9. Плетизмография – см. учебник “Физиология человека”, т. 1/ под ред. В.М. Покровского и Г.Ф. Коротько, С. 372.

Пакет заданий

1. Дайте функциональную классификацию сосудов.

2. Объясните физиологическое значение шунтирующих сосудов и сосудов-сфинктеров.

3. Что такое депо крови? Каково его физиологическое значение?

4. Перечислите основные законы гидродинамики, используемые в гемодинамике.

5. Охарактеризуйте основные показатели гемодинамики:

6. Если повысить тонус резистивных сосудов, как это отразится на ударном объеме, периферическом сопротивлении, артериальном давлении, минутном объеме крови, венозном давлении?

7. Если повысить тонус емкостных сосудов, как это отразится на ударном объеме, периферическом сопротивлении, артериальном давлении, минутном объеме крови, центральном венозном давлении?

8. Если повысить тонус сосудов-сфинктеров, как это отразится на ударном объеме, периферическом сопротивлении, артериальном давлении, минутном объеме кровотока, центральном венозном давлении?

9. Перечислите основные механизмы, обеспечивающие венозный возврат крови к сердцу.

10. Что такое реография и каковы ее возможности?

11. На чем основан метод допплерографии, дуплексного сканирования?

12. Что позволяет определить метод электромагнитной флоурометрии (расходометрии)?

13. Как можно оценить время кругооборота крови?

14. Если произойдет склерозирование аорты, как это отразится на параметрах гемодинамики?

15. Перечислите факторы, определяющие величину артериального давления.

16. Перечислите виды артериального давления и дайте им краткую характеристику.

17. Как изменяется величина гидростатического давления в различных сосудах большого круга кровообращения?

18. Объясните с физиологической точки зрения происхождение тонов Короткова, причины их возникновения и исчезновения.

19. Объясните происхождение волн I, II и III порядка при записи АД прямым методом.

20. Как изменится кривая артериального давления при задержке дыхания?

21. У больного – гипертонический криз. Воздействуя на какие параметры гемодинамики, можно снизить артериальное давление?

22. У больного – выраженная гипотония. Воздействуя на какие параметры гемодинамики, можно повысить артериальное давление?

23. Каковы возможные механизмы поддержания необходимого АД при острой кровопотере?

24. С чем связана возможная потеря сознания при резкой перемене положения тела из горизонтального в вертикальное (подъем утром с постели)?

25. Можно ли измерить величину систолического и диастолического венозного давления? Почему?

26. Какие факторы способствуют венозному возврату к сердцу?

27. Перечислите “водные пространства” организма.

28. Дайте функциональную классификацию капилляров.

29. Опишите механизм транскапиллярного обмена.

30. Перечислите возможные причины возникновения отеков.

31. Охарактеризуйте особенности гемодинамики в:

32. Опишите механизм лимфообразования и лимфотока.

33. В каком из кругов кровообращения (в большом или малом) выше объемная скорость кровотока?

34. В каком сосудистом регионе (в аорте или на уровне капиллярной сети) выше объемная скорость кровотока?

35. В каком сосудистом регионе (в аорте или на уровне капиллярной сети) выше линейная скорость кровотока?

36. Почему в полых венах линейная скорость кровотока ниже по сравнению с аортой?

37. Если в сосудистом регионе увеличить объемную скорость кровотока, как это отразится на линейной скорости тока крови?

38. Если в сосудистом регионе уменьшить объемную скорость кровотока, как это отразится на линейной скорости тока крови?

39. Повлияет ли изменение ЧСС на величину объемной скорости кровотока в аорте, головном мозге, кишечнике?

40. С помощью каких методов можно определить объемную и линейную скорость кровотока?

Решение ситуационных задач

(они представлены в отдельном Сборнике).